Jeff Borghoff savait que quelque chose n’allait pas après que son visage ait développé une contraction, puis un affaissement. Lorsqu’à l’âge de 51 ans, il a reçu le diagnostic dévastateur de la maladie d’Alzheimer à début précoce, sa plus grande crainte était une détérioration rapide de ses pouvoirs mentaux.
Désespéré de garder la maladie à distance, l’ancien cadre informatique s’est inscrit à l’essai clinique du médicament expérimental de Biogen contre la maladie d’Alzheimer, l’aducanumab. Six ans plus tard, Borghoff attribue au traitement controversé un temps supplémentaire précieux avec sa femme et ses trois enfants.
“Notre crainte depuis le début était qu’il y ait une forte baisse de toutes mes facultés mentales, mais à ce jour, cela n’a pas été le cas”, dit-il. « J’ai eu des problèmes symptomatiques. . . mais le médicament prend vraiment plus de temps, plus de temps avec mes proches, ce sont des choses essentielles.
Maintenant, après l’approbation du médicament cette semaine par le régulateur américain des médicaments, bon nombre des 35 millions de personnes estimées vivant avec la maladie d’Alzheimer dans le monde feront la queue pour leur propre infusion d’espoir.
Pourtant, il y a une piqûre dans la queue sur ce qui pourrait sembler être une bonne nouvelle sans ambiguïté pour les patients. Une série de problèmes, allant du coût du médicament aux questions sur les preuves de son efficacité, vont peser sur les systèmes de santé déjà malmenés par la pandémie et qui pourraient être mal équipés pour répondre aux attentes qui ont été suscitées.
L’approbation du médicament risque d’ouvrir un fossé politique et commercial entre les États-Unis – où un prix de 56 000 $ par an a été fixé – et l’Europe, où de nombreux gouvernements peuvent être beaucoup plus sceptiques quant à sa valeur.
Pour compliquer le débat, la colère grandissante suscitée par la décision de la FDA de donner le feu vert au médicament en premier lieu, étant donné les rares preuves de son efficacité. Trois scientifiques de premier plan ont démissionné de son conseil consultatif cette semaine, dans une répudiation extraordinaire d’un processus d’approbation soi-disant objectif et axé sur les données.
Biogen a initialement abandonné le médicament après qu’une analyse de futilité ait suggéré qu’il était inefficace. Mais lorsqu’il a examiné un ensemble de données plus important, il a découvert que les patients prenant une dose plus élevée “ont ressenti des avantages significatifs sur des mesures de la cognition et de la fonction telles que la mémoire, l’orientation et le langage”.
Craig Garthwaite, professeur de services hospitaliers et de santé à la Northwestern University, déclare qu’il est « terrible » que la FDA se soit pliée aux groupes de pression des patients et n’ait pas écouté ses conseillers scientifiques. Il se dit « perplexe » par « cette idée que même si on ne sait pas ou même si ça ne marche pas il faut essayer pour redonner espoir aux gens ».
Pourtant, les experts pensent que les assureurs-maladie se sentiront probablement obligés de couvrir le médicament maintenant qu’il a été approuvé par la FDA. Dans une tournure inattendue, le régulateur l’a approuvé pour tous les patients atteints de la maladie – plutôt que seulement pour ceux au stade précoce de la maladie, qui ont été étudiés dans l’essai clinique.
La plupart des patients américains bénéficieront de Medicare, l’assureur public des plus de 65 ans, que Biogen a déclaré aux investisseurs qu’il s’attend à couvrir la “grande majorité” des patients. Certains experts prédisent que cela deviendra rapidement la dépense la plus importante de Medicare pour les médicaments administrés par un médecin.
Les coûts potentiels vont bien au-delà du simple médicament. Les exigences de son administration semblent devoir remettre en question les schémas établis de prise en charge des personnes atteintes de démence, créant un besoin de différents types de personnel et d’équipements coûteux qui ne sont généralement pas associés au traitement de la maladie.
Le coût de la perfusion intraveineuse du médicament, de la radiologie et de l’imagerie pourrait ajouter entre 2 000 et 15 000 dollars, voire plus, au prix du médicament, selon les estimations de Premier, un groupe qui représente plus de 4 000 hôpitaux américains.
David Thomas, responsable des politiques d’Alzheimer’s Research UK, déclare que « beaucoup de soins pour les personnes atteintes de démence [in the UK] se fait à partir de cliniques de la mémoire, dont le personnel est en grande partie composé de psychiatres pour personnes âgées ». Contrairement à un neurologue, ces médecins « n’ont souvent pas l’expérience du diagnostic et du suivi nécessaires pour administrer des traitements modificateurs de la maladie ».
L’autre grand défi, souligne-t-il, est de sécuriser l’équipement nécessaire. Les diagnostics pour les personnes suspectées d’avoir la maladie impliquent généralement des tests cognitifs discrets, ne nécessitant aucun matériel spécial.
Pour être éligible à l’aducanumab, un patient doit avoir un certain niveau dans son cerveau d’amyloïdes, des protéines qui peuvent s’accumuler dans les tissus ou les organes, qui est établi soit par une tomographie par émission de positons (TEP), soit par la tomographie par émission de positons (TEP) ou la plus invasive, mais généralement moins cher, robinet lombaire, qui consiste à éliminer le liquide de la colonne vertébrale.
Les patients éligibles doivent ensuite subir une perfusion intraveineuse toutes les quatre semaines avec de l’aducanumab et subir des examens IRM réguliers qui peuvent détecter des effets secondaires dangereux tels qu’un gonflement du cerveau et des saignements.
Lorsque Alzheimer’s Research UK a récemment interrogé des psychiatres dans le pays, “la majorité a déclaré qu’il faudrait jusqu’à cinq ans pour être prêt à administrer un traitement – seul un tiers pensait pouvoir le faire en un an”, dit Thomas.
Sanjiv Sharma, médecin de Borghoff et fondateur de l’Advanced Memory Institute du New Jersey, reconnaît les obstacles qui nous attendent s’il veut atteindre tous ceux qui pourraient potentiellement en bénéficier. Mais il ne fait aucun doute que les États-Unis doivent ouvrir la voie. « Si nous ne pouvons pas le faire [here], en tant que pays le plus développé au monde, où pouvons-nous le faire ? », dit-il.
« Une incitation financière à utiliser le médicament »
Soeren Mattke, directeur du Center for Improving Chronic Illness Care de l’Université de Californie du Sud, affirme que peu de pays développés sont actuellement bien préparés à administrer le médicament – sans parler des pays à revenu intermédiaire et émergents tels que la Chine et le Brésil avec des produits beaucoup moins sophistiqués. infrastructures de santé.
Cependant, aux États-Unis, un financement prêt pour le traitement engendrera ses propres modèles commerciaux, suggère-t-il. Medicare paie aux médecins des honoraires de 6 pour cent du prix du médicament, plus les frais de perfusion et de visite.
« Les États-Unis sont très entreprenants, donc une fois. . . les neurologues, les psychiatres ou les gériatres réalisent : « Eh bien, je peux en fait bien gagner ma vie simplement en distribuant le médicament via mon cabinet », c’est un attrait très puissant pour mettre en place les installations de diagnostic pour trouver les patients », dit-il.
Cela peut entraîner ses propres conflits d’intérêts, suggère Garthwaite de Northwestern. « Il existe une réelle incitation financière à utiliser le médicament même si vous ne pensez pas que cela fonctionnera. »
Mattke reconnaît également que les mêmes incitations n’existent pas dans des systèmes de santé plus réglementés et financés par des fonds publics tels que le Canada et le Royaume-Uni, où de longues approbations et des budgets limités peuvent restreindre l’achat d’équipement ou la capacité d’embaucher du nouveau personnel.
« Je suis un peu nerveux au sujet des changements institués par le gouvernement parce que nous savons tous que les gouvernements n’agissent pas très vite », ajoute-t-il.
Aux États-Unis, Biogen a aidé à préparer plus de 900 sites de perfusion à travers les États-Unis pour administrer le médicament. Il anticipe des revenus « modestes » en 2021, mais ensuite une opportunité de plusieurs milliards de dollars dans les années à venir, car il pourrait être accordé à entre 1 et 2 millions de patients aux seuls États-Unis.
Roni Christopher, vice-président de la conception et de l’intervention dans le groupe d’analyse de Premier, a passé l’année dernière à tout examiner, du développement d’évaluations standard de l’état cognitif d’un patient à la formation des radiologues pour détecter les effets secondaires, et même à évaluer si les sites de perfusion disposent de suffisamment de places assises. .
Même avec ces connaissances logistiques, les systèmes de santé les plus expérimentés peuvent ne pas être prêts à traiter les patients avant l’automne. La décision de la FDA d’ouvrir le médicament à tous les patients atteints de la maladie d’Alzheimer entraînera un « plus grand flot » d’intérêt, selon Christopher.
« La pression des consommateurs ou des patients va dicter beaucoup ici, car c’est une maladie tellement dévastatrice », ajoute-t-elle.
Le rapport qualité prix?
Plus important encore que la question de savoir comment le médicament doit être délivré est de savoir combien les systèmes de santé – et les contribuables qui les financent – seront prêts à payer pour un médicament avec un impact si peu prouvé.
Dans certaines régions d’Europe, où les soi-disant « évaluations des technologies de la santé » sont utilisées pour évaluer le rapport qualité-prix d’un nouveau médicament, la bataille n’a pas encore été sérieusement engagée pour savoir si le médicament doit être proposé aux patients. Au Royaume-Uni, dont l’Institut national pour la santé et l’excellence des soins exerce une grande influence internationale, les responsables craignent en privé que des attentes soient suscitées et qu’elles ne soient pas facilement satisfaites.
Umer Raffat, analyste chez Evercore ISI, s’attend à ce que même si l’aducanumab obtient le feu vert des autorités européennes, ils “n’autoriseront pas un prix de plus de 10 000 $” par an, ce qui mettra Biogen dans la position difficile de décider si vendre aux États-Unis à cinq fois le prix européen.
Cette différence d’approche devrait enflammer les politiciens républicains qui pensent que d’autres pays qui négocient des prix des médicaments moins chers profitent en fait de l’innovation américaine.
De l’autre côté de l’allée politique, certains démocrates utilisent le prix fixé par Biogen comme preuve que Medicare devrait être autorisé à négocier les prix – un pouvoir de négociation potentiel avec l’industrie pharmaceutique que le gouvernement choisit de ne pas trop exercer.
Murray Aitken, directeur exécutif de l’Institut IQVIA pour la science des données humaines dans le New Jersey, estime que la question de savoir combien les systèmes de santé devraient payer pour un médicament qui, même imparfait, offre une rare source d’espoir, peut inciter le public à se prononcer depuis longtemps. si les gouvernements européens devraient consacrer une part plus élevée du produit intérieur brut à la santé.
Il ajoute : « Cela pourrait déclencher une conversation plus large pour nous en tant que société civile, en termes de la façon dont nous allouons notre richesse. . . Cela pourrait déclencher ce débat social et cette discussion plus larges, ce qui, je dirais, est probablement en retard. »
Chez lui dans le New Jersey, Jeff Borghoff n’a aucun doute sur la valeur de la médecine qui, selon lui, a prolongé son bail pour une vie pleine de sens. «Je sais que ce n’est pas un remède et que cela ne réparera probablement pas tout ce qui a été endommagé dans mon cerveau par la maladie d’Alzheimer», explique Borghoff. Il ajoute : « J’ai 57 ans. Tout ira bien si je vis jusqu’à 70 ans, ce sera une bonne course et j’espère que les médicaments m’aideront à le faire.
