Sous la pression d’un virus qui a tué près de 900 000 Américains, les chercheurs ont mis au point une série de traitements vitaux qui réduisent jusqu’à 89 % le risque de COVID-19 sévère. Mais il n’y a pas assez de nouveaux médicaments pour tout le monde. Et si l’histoire récente de la pandémie est un guide, les patients qui en reçoivent sont probablement plus blancs, plus riches et en meilleure santé que ceux qui ne le sont pas.
Les États, les comtés et les systèmes de santé ont du mal à distribuer leurs fournitures limitées sans aggraver les disparités existantes. Certains essaient d’empêcher cela en tenant compte de la race et de l’origine ethnique des patients – et en courtisant la controverse dans le processus. L’administration Biden a offert peu de conseils.
Pour mémoire :
12 h 45 8 février 2022Une version antérieure de cette histoire indiquait que la Californie avait créé le Healthy Places Index pour évaluer le bien-être socio-économique d’une communauté. Cet indice a été développé par la Public Health Alliance of Southern California, et les responsables de l’État l’ont adapté pour créer leur propre indicateur d’équité en santé.
16 h 22 4 février 2022Une version antérieure de cette histoire a mal orthographié le nom de famille de JP Leider en tant que Lieder.
Il y a un peu plus d’un an, le déploiement des vaccins soulevait des inquiétudes similaires : que la forte demande et la rareté des approvisionnements laisseraient les communautés à faible revenu et les personnes de couleur attendre – et mourir – pour leur vaccin. Bien que les experts du gouvernement fédéral aient exhorté à prendre des mesures pour assurer l’équité, les premiers efforts de distribution des États ont largement ignoré ces appels.
“Il est assez clair que nous n’avons pas appris cette leçon”, a déclaré Harald Schmidt, professeur d’éthique médicale et de politique de santé à l’Université de Pennsylvanie. Le gouvernement fédéral peut recommander et financer des mesures destinées à rendre l’accès aux soins de santé plus équitable pour tous. Mais à moins que les États ne choisissent de les adopter, le marché décidera qui les obtiendra en premier, et le résultat sera rarement équitable, a-t-il ajouté.
Les nouveaux médicaments sont aussi difficiles à obtenir qu’ils sont difficiles à prononcer. Le paxlovid et le molnupiravir sont des médicaments antiviraux destinés aux patients nouvellement infectés par le coronavirus qui présentent un risque élevé de tomber gravement malades ou de mourir. Le sotrovimab est un traitement par anticorps monoclonal pour le même groupe de patients. Evusheld est une autre perfusion d’anticorps monoclonaux qui aide à repousser l’infection chez les patients qui n’acquièrent pas beaucoup d’immunité contre le vaccin, ou pour ceux qui ne peuvent pas prendre le vaccin.
Tous sortent d’un pipeline gouvernemental en quantités bien inférieures à la demande.
Au cours des quatre premières semaines de l’année, période au cours de laquelle 20,5 millions de nouvelles infections ont été signalées, le gouvernement fédéral a distribué suffisamment de Paxlovid et de molnupiravir pour traiter un peu moins d’un million de patients. Les États-Unis ont reçu un peu plus de 200 000 cures de sotrovimab, le seul anticorps monoclonal efficace contre la variante Omicron. Et moins de 300 000 doses d’Evusheld ont commencé à atteindre les hôpitaux pour protéger une population vulnérable qui compte entre 10 et 17 millions.
“Il n’effleure même pas la surface” du besoin en ce moment, a déclaré JP Leider, un éthicien de l’Université du Minnesota qui a aidé à concevoir un système de loterie pour les rares médicaments COVID-19 dans cet État.
Le président Biden a promis que des approvisionnements plus importants de tous les médicaments arriveraient. Entre-temps, Washington a mis de côté une fraction de l’approvisionnement de chaque médicament – environ 15% – pour l’envoyer directement à un réseau de 1 368 centres de santé qualifiés par le gouvernement fédéral qui opèrent dans les communautés pauvres et mal desservies à travers le pays.
Mais la majeure partie des médicaments est distribuée aux États pour les répartir comme ils l’entendent, a déclaré Leider. Et de nombreux États et comtés les distribuent de manière à donner efficacement des dibs aux patients médicalement éligibles qui franchissent la porte en premier.
Cela permet de détourner de nombreuses doses des patients les plus à risque de maladie grave ou de décès par COVID-19 vers des patients mieux nantis qui ne le sont pas, a déclaré Schmidt.
La pandémie a mis en relief une dure réalité des soins médicaux aux États-Unis : dans un système du premier arrivé, premier servi, les plus aisés, les mieux assurés et les plus instruits se rassembleront rapidement en première ligne. Les patients les plus pauvres et les plus vulnérables socialement – y compris un nombre disproportionné de personnes de couleur – seront laissés en attente derrière eux.
Le résultat peut être comptabilisé en décès. Les Américains qui vivent dans le tiers inférieur de l’échelle socio-économique du pays ont été 48% plus susceptibles de mourir du COVID-19 que ceux du tiers supérieur. Et les personnes de couleur sont beaucoup plus susceptibles que les Blancs de tomber dans ce tiers inférieur.
Les Centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies estiment que dans tous les groupes d’âge, les Noirs américains, les Latinos et les Amérindiens et les Amérindiens de l’Alaska ont été environ deux fois plus susceptibles que leurs pairs blancs de mourir du COVID-19. Seuls les Américains d’origine asiatique s’en sont mieux sortis que les Blancs, avec un risque de décès inférieur de 10 %.
L’utilisation d’anticorps monoclonaux chez des patients nouvellement infectés pour éviter un cas grave de COVID-19 offre un bon exemple d’un système qui désavantage les personnes de couleur. Un rapport de janvier de l’équipe de réponse COVID-19 du CDC a révélé que sur une période de 10 mois se terminant en août, les Latinos qui ont été testés positifs pour une infection à coronavirus étaient 58% moins susceptibles que les non-Latino-Américains similaires de recevoir les anticorps. De plus, les Noirs nouvellement infectés étaient 22% moins susceptibles que leurs homologues blancs de recevoir le traitement, selon le rapport.
Une fois que les patients étaient suffisamment malades pour être admis à l’hôpital, les disparités raciales et ethniques dans l’utilisation des traitements COVID-19 ont pratiquement disparu. Pour les auteurs du rapport, cela suggère que les Latinos, les Noirs et les Amérindiens sont confrontés à des obstacles qui ne sont pas aussi répandus pour les Américains blancs. Beaucoup n’ont pas de médecin de premier recours pour recommander et prescrire la thérapie, le temps et le transport pour aller la chercher, et l’assurance maladie pour la couvrir entièrement.
Même lorsque le traitement par anticorps est proposé, un manque de confiance dans l’establishment médical – né d’une injustice historique et souvent d’une expérience personnelle de préjugés – incite de nombreuses personnes de couleur à abandonner.
Un système qui oblige les patients défavorisés à rivaliser avec les riches pour accéder à des médicaments rares “est une stratégie terrible”, a déclaré le Dr Douglas B. White, bioéthicien et médecin de soins intensifs à l’Université de Pittsburgh qui a aidé à concevoir le système de loterie de Pennsylvanie pour le attribution de médicaments COVID-19.
Par exemple, a-t-il dit, de nombreux États ont choisi de distribuer le médicament hautement efficace et recherché Paxlovid uniquement aux pharmacies de détail, plutôt que de le rendre largement disponible dans les hôpitaux et les cliniques. Le résultat a été un jeu gratuit truqué en faveur des personnes qui non seulement connaissent le médicament en premier lieu, mais ont un accès facile aux médecins – qui doivent le prescrire – et les moyens de retrouver une pharmacie qui l’a dans Stock.
“Les riches et les bien connectés gagneront la course”, a déclaré White. C’est « l’affiche d’un système injuste ».
Mais de nombreux efforts pour promouvoir un accès plus équitable ont déclenché un contrecoup. La ville de New York est confrontée à une contestation judiciaire concernant ses directives concernant les systèmes de santé, qui incluent la race et l’origine ethnique parmi de nombreux autres facteurs de risque. Une action en justice est également menacée contre le Minnesota, qui a brièvement utilisé un système similaire. L’État a abandonné cette politique en janvier en faveur d’une loterie qui prend en compte une large mesure du statut socio-économique des patients.
La Californie a conçu sa propre mesure large du bien-être socio-économique d’une communauté pour rendre la distribution des vaccins COVID-19 plus équitable lorsque la demande dépassait de loin l’offre. Cette mesure de l’équité en santé, adaptée d’une mesure appelée Healthy Places Index, régit désormais la distribution des médicaments COVID-19 convoités.
Il ne fait aucune référence à la race ou à l’ethnie. Au lieu de cela, il se concentre sur des facteurs tels que la densité de logement, la pauvreté, les niveaux d’éducation, les facteurs environnementaux et l’accès aux supermarchés et aux soins de santé dans des quartiers donnés.
Les allocations de l’État de l’anticorps sotrovimab sont basées sur le lieu où les nouveaux cas et les nouvelles hospitalisations sont les plus élevés, a déclaré un porte-parole du département de la santé publique de Californie.
L’absence de référence explicite à la race et à l’ethnicité dans la mesure de l’équité en matière de santé de l’État n’est pas un hasard, a déclaré Schmidt: Cela a aidé la Californie à éviter un troisième rail dans la politique américaine.
L’ancien président Trump a attisé ces passions ces dernières semaines. “La gauche rationne désormais les thérapeutiques vitales en fonction de la race”, a-t-il déclaré à ses partisans lors d’un rassemblement à Florence, en Arizona, le mois dernier. Et à New York, il a accusé : « Si vous êtes blanc, vous devez aller au fond de la file pour obtenir des soins médicaux.
