Il n’y a pas de bonne réponse à la catastrophe du 737 MAX

L’allégation : M. Forkner a d’abord induit en erreur les certificateurs fédéraux d’aéronefs sur la fonction d’un nouveau système logiciel dans le MAX connu sous le nom de MCAS, ou système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre. Un an plus tard, après avoir découvert tardivement que les ingénieurs de Boeing avaient modifié le système, il n’a pas informé la Federal Aviation Administration alors que l’avion approchait de la certification malgré de nombreuses occasions de le faire.

M. Forkner a compris, comme le montraient ses courriels à l’époque, que cette question avait généré des dizaines de millions de dollars de dépenses de formation supplémentaires pour les compagnies aériennes, ce qui aurait réduit ce que Boeing pouvait facturer pour les avions. Bien que l’acte d’accusation ne le dise pas, la FAA aurait probablement eu besoin de plus de formation, ce qui à son tour force ont aidé les pilotes dans le crash de Lion Air en Indonésie en octobre 2018, et une catastrophe similaire impliquant Ethiopian Airlines quelques mois plus tard, à faire face au mauvais comportement inattendu du système.

Si le gouvernement ne peut pas dire (et il ne peut pas) que cela aurait vraiment empêché l’un ou l’autre des accidents, je trouve qu’il est facile de suggérer ce qui aurait pu être le cas : au cours de la conception de la formation requise, il est difficile de croire que Boeing n’aurait pas découvert le potentiel désagréable de MCAS et l’a simplement corrigé.

Même avec le nouvel acte d’accusation en main, il est toujours aussi ahurissant de voir comment les ingénieurs de Boeing auraient pu modifier considérablement le MCAS sans qu’une cascade d’e-mails hautement prioritaires ne s’abatte sur l’organisation, appelant à un effort pour examiner et comprendre les implications de chaque échec imaginable. scénario, y compris la défaillance d’indicateurs de tangage situés de manière vulnérable à l’extérieur de l’avion.

M. Forkner, qui devait comparaître devant le tribunal vendredi, a joué un rôle déterminant dans les négociations pour la certification de l’avion avec la FAA. Il travaillait en étroite collaboration avec les clients qui auraient à l’exploiter. Pourtant, il n’a pas entendu parler du changement jusqu’à ce qu’il tombe dessus lors d’une séance de simulation.

Le MCAS avait été conçu pour contrer la tendance du nez de l’avion à se lever dans une manœuvre qui ne serait jamais expérimentée dans des opérations normales, un virage à grande vitesse et de plus en plus serré qui provoquerait un pandémonium dans la cabine des passagers s’il était tenté lors d’un commercial voyage en avion. M. Forkner a découvert uniquement dans le simulateur, puis en contactant un ingénieur de Boeing, que le système avait été modifié tardivement pour intervenir même lors de manœuvres à basse vitesse.

Rien dans l’acte d’accusation ne suggère que, dans un éclair de perspicacité, il a réalisé à quel point les choses pourraient mal se passer si le MCAS, en réponse à une lecture erronée du pas, commençait à essayer avec persistance de pousser le nez vers le sol après le décollage. L’acte d’accusation n’explique pas non plus pourquoi les processus de routine de Boeing n’ont pas découvert ce risque, qui n’aurait jamais dû dépendre de M. Forkner.

L’échec de M. Forkner était un échec à souffler un coup de sifflet superficiel, et quelque chose se serait sûrement produit s’il avait alerté la FAA, bien que nous ne puissions pas savoir quoi. Le travail de la FAA n’est pas de concevoir l’avion ou de se substituer à Boeing pour comprendre toutes les implications de chaque choix de conception.

Pour nous rapprocher peut-être du vrai problème, M. Forkner, dans l’un de ses e-mails liés au MCAS, fait référence à un système “conçu par des clowns, qui à leur tour sont supervisés par des singes”. Zoologiquement, il est hors-base. Les ingénieurs de Boeing agissaient vraisemblablement de bonne foi lorsqu’ils ont changé de MCAS pour une raison étroite les motivant. Le mystère est pourquoi l’organisation a laissé le changement s’effectuer sans examiner tous les effets probables et improbables, en particulier parce que Boeing avait toutes les raisons de savoir que le MAX serait piloté par des pilotes aux quatre coins du monde qui ne sont pas toujours parfaitement formés ou très expérimentés ou travailler pour des transporteurs de classe mondiale.

Naviguer à travers cette histoire est une certaine vague intuition. Certains chez Boeing considéraient leurs produits comme une agglomération de systèmes dont la grâce salvatrice était leur redondance intégrée, à laquelle s’ajoutait la redondance finale d’un équipage alerte et compétent. Mais cela n’explique toujours pas les échecs de processus qui ont laissé les risques de MCAS non découverts. Dans tous les rapports et toutes les enquêtes officielles jusqu’à présent, personne n’a encore donné une bonne explication de la façon dont cela s’est produit.