Les leçons de la saga des vaccins Johnson & Johnson

Vendredi soir, la Food and Drug Administration et les Centers for Disease Control and Prevention ont mis fin à leur pause de dix jours sur l’utilisation du Johnson & Johnson COVID-19 vaccin, ce qui est, dans l’ensemble, une excellente nouvelle. Le vaccin J. & J. (également appelé Janssen, pour la filiale de la société qui en est responsable) est très efficace pour prévenir les cas de la maladie et, dans les essais, il s’est avéré totalement efficace pour prévenir les cas mortels. C’est également le seul vaccin approuvé aux États-Unis (ou dans l’UE) qui ne nécessite qu’une seule injection, et il peut être conservé pendant trois mois dans un réfrigérateur ordinaire. Ces deux facteurs le rendent bien adapté aux populations difficiles à atteindre ou marginalisées. (Il est également efficace contre la variante sud-africaine.) La FDA et le CDC ont agi quelques heures seulement après que le Comité consultatif indépendant des CDC sur les pratiques d’immunisation, ou ACIP, a voté pour réaffirmer sa recommandation du vaccin pour toute personne âgée de plus de dix-huit ans, après une réunion virtuelle d’une journée qui a été diffusée en direct pour le public, au cours de laquelle il a examiné les problèmes de sécurité autour de rares caillots sanguins qui semblent se produire principalement chez les femmes de moins de 50 ans.

Mais l’ACIP a défini une mission pour les autorités de santé publique: informer les femmes de 18 à 49 ans qu’il y a un léger risque pour elles d’être conscientes, d’évaluer et de gérer. Le Dr José Romero, secrétaire à la Santé de l’Arkansas et président de la réunion, a déclaré: «Je reconnais, comme tout le monde, que ces événements sont rares, mais ils sont graves.» Il a ajouté: «Il est de notre responsabilité en tant que cliniciens de nous assurer que les femmes comprennent ce risque et, si possible, qu’elles ont une alternative sur le même site où vous administrez le vaccin.» Cette alternative serait le vaccin Pfizer-BioNTech ou Moderna, dont aucun n’a été associé aux caillots, et qui sont tous deux très efficaces et sûrs. Romero s’exprimait à la fin de la réunion et résumait ce qui semblait être le consensus. Le vote sur la recommandation d’une utilisation continue a été de 10 à 4 pour – Romero a voté oui. Il ne fait aucun doute que la pause doit prendre fin et que le vaccin doit être mis à la disposition de toute personne âgée de plus de dix-huit ans. Il n’était pas non plus contesté que les femmes devraient recevoir une déclaration claire sur les différents problèmes. Le vrai désaccord, en fin de compte, était de savoir si la meilleure façon de transmettre cette information était de l’inscrire dans la recommandation elle-même sous une forme ou dans l’autre, ou dans l’étiquette d’avertissement et la fiche d’information accompagnant le vaccin. La partie de la fiche d’information a gagné.

En ce sens, la réunion de l’ACIP a donné un aperçu des problèmes qui vont au-delà de la pandémie. Rien au monde n’est entièrement sans risque, mais les risques peuvent être gérés. (Il y a une période d’attente après COVID-19 vaccinations pour surveiller les réactions anaphylactiques, par exemple.) Comment les autorités de santé publique communiquent-elles au public lorsque les avantages l’emportent sur les risques? Comment traduisent-ils, d’ailleurs, lorsqu’ils se soucient des risques? L’un des thèmes de la réunion était que le système national de suivi des réactions aux vaccins fonctionne et fonctionne extraordinairement bien. Il y a eu ce que les épidémiologistes appellent un «signal de sécurité» – quelques cas, une erreur parmi des millions – qui a été rapidement repéré et traité. Certains se sont plaints que la pause sur le vaccin J. & J. pourrait saper complètement la confiance dans les vaccins. C’est myope; il aurait été plus désastreux pour la FDA d’être considérée comme ignorant ou dissimulant le problème. Le message que la FDA est un bâton n’est pas mauvais. Mais s’il y a une seule leçon à retenir, c’est l’importance de regarder les diverses populations – en termes de sexe et d’âge, dans ce cas – dans l’examen des données médicales. Le problème avec lequel l’ACIP était aux prises n’était pas seulement de savoir comment parler au public, mais comment atteindre les femmes, leur donner les informations dont elles ont besoin et respecter leur intelligence, leur autonomie et leurs choix.

Pour commencer, à quel point ces caillots sont-ils rares? Depuis que le vaccin J. & J. a obtenu son approbation pour une utilisation d’urgence, un peu moins de huit millions de doses ont été administrées. Quinze personnes aux États-Unis – toutes des femmes – ont connu ce qui est maintenant étiqueté comme une thrombose avec syndrome de thrombocytopénie, ou TTS (il y a eu un cas apparent chez un homme de vingt-cinq ans, mais c’était au cours de l’étude clinique). Au moment de la pause, le nombre de cas chez les femmes était de six, mais, en grande partie parce que cet effet secondaire peut apparaître quelques semaines après la vaccination, d’autres ont été identifiés depuis. Le TTS est essentiellement la présence d’une forme déjà rare de caillot, dans la plupart des cas dans le cerveau, ainsi que de très faibles taux de plaquettes dans le sang – une combinaison étrange et dangereuse. Ceux-ci sont différents des caillots plus courants, tels que ceux associés aux contraceptifs oraux (qui ne semblent pas être un facteur de risque de TTS). De ces quinze femmes, trois sont décédées; sept restent hospitalisés, quatre en soins intensifs. Les premiers symptômes à surveiller comprennent des maux de tête, des étourdissements et des douleurs abdominales. Un traitement rapide peut aider.

Les médecins qui ont vu les premiers cas ont parfois mal compris et maltraité ce qui se passait; plusieurs femmes ont reçu de l’héparine, qui est normalement un traitement de choix pour les caillots mais, dans ce cas, aggrave la situation. C’est en partie pourquoi la pause a été ordonnée. Lors d’une conférence de presse vendredi, le Dr Rochelle Walensky, chef du CDC, a déclaré qu’aucune des femmes dont les cas sont survenus depuis la pause n’a reçu d’héparine – une indication que la pause était efficace pour faire passer le mot. Selon Walensky, 1,9 personnes sur un million qui reçoivent le vaccin J. & J. semblent éprouver ces caillots. Mais chez les femmes adultes de moins de cinquante ans, il est de sept sur un million. Chez les femmes de 30 à 39 ans, il est de 11,8 par million.

Ces chiffres semblent effrayants, mais le coronavirus fait aussi peur. Le CDC a couru les chiffres, en examinant le risque pour les femmes de moins de cinquante ans de prendre le vaccin J. & J. par rapport à ne pas être vaccinées du tout. Dans ce scénario, plus de vies de femmes ont été sauvées en prenant J. & J. Il est important de le souligner, car, pour certaines femmes, dans certaines circonstances, J. & J. sera la meilleure ou la seule option viable. (Encore une fois, c’est un coup unique.) Une femme dans une région où COVID-19 est rampant pourrait faire un calcul différent de celui effectué dans une zone où il est principalement contenu. Quand Walensky a été interrogé catégoriquement, lors de la conférence de presse, si les femmes de moins de 50 ans devraient prendre «un vaccin différent», elle a donné une réponse longue et limitée qui s’est résumée au message que J. & J. devrait être «certainement une option »Pour ces femmes.

Bien que les scientifiques n’aient pas encore compris exactement pourquoi ces caillots se produisent, il est à noter que Pfizer et Moderna utilisent l’ARNm comme système d’administration de vaccin, tandis que J. & J. utilise un adénovirus humain modifié. Le vaccin AstraZeneca – qui n’est pas encore approuvé aux États-Unis – a également eu des problèmes de coagulation et utilise un adénovirus chimpanzé modifié. Le nombre de ces caillots associés au vaccin AstraZeneca en Europe et au Royaume-Uni est significativement plus élevé que dans le cas de J. & J. – environ dix et huit pour chaque million de personnes vaccinées, respectivement. Une des raisons de la pause était que la FDA et le CDC voulaient voir si le problème de J. & J. était à une échelle similaire ou même supérieure; Ce n’était pas. (La semaine dernière, l’Agence européenne des médicaments a également déclaré que les avantages de J. & J. l’emportaient sur ses risques et a conseillé des avertissements pour les femmes de moins de cinquante ans; le déploiement du vaccin J. & J. en est encore à ses tout débuts en Europe. , et donc l’EMA a examiné des données sur son utilisation aux États-Unis.)

L’un des modèles CDC présentés à la réunion – en examinant l’ensemble de la population américaine et en supposant l’utilisation continue des vaccins Moderna et Pfizer, un taux modéré de transmission du coronavirus et des facteurs tels que l’hésitation à la vaccination et les défis logistiques dans la distribution – a suggéré que la reprise l’utilisation de J. & J. pour toute personne âgée de plus de dix-huit ans conduirait à vingt-six cas de TTS sur une période de six mois, mais éviterait plus de quatorze cents décès dus à COVID. Une reprise qui limiterait son utilisation aux personnes de plus de cinquante ans (certains pays européens ont imposé une restriction similaire sur le vaccin AstraZeneca) entraînerait, selon le modèle, seulement deux cas de TTS, mais éviterait moins de décès – environ deux cent cinquante.

L’ACIP, encore une fois, s’est rapidement éloigné de l’idée d’une pause continue ou d’une restriction partielle. Le problème était les avertissements. Le comité avait deux formulations potentielles pour la recommandation: l’une disait simplement que le vaccin était recommandé pour toutes les personnes âgées de plus de dix-huit ans, et l’autre affirmait cette recommandation, mais ajoutait que «les femmes âgées de moins de 50 ans devraient être conscientes du risque accru de TTS, et peut en choisir un autre COVID-19 vaccin (c’est-à-dire les vaccins à ARNm). » On craignait que ce dernier ne sème la confusion sans exposer entièrement les faits. Il y avait aussi des questions sur le moment où les femmes recevraient les informations d’avertissement – en entendraient-elles parler pour la première fois au moment où elles étaient sur le point de se faire vacciner? – et s’il y aurait d’autres vaccins disponibles sur le site. Un membre du comité s’est demandé si l’avertissement plus long pourrait mieux refléter ce qu’elle a décrit comme deux vérités: la valeur élevée du vaccin en général et le léger risque pour certaines femmes. Pourtant, d’autres membres ont déclaré qu’ils ne voyaient pas beaucoup de différence entre les deux recommandations, car les femmes plus jeunes recevraient toujours un avertissement dirigé spécifiquement contre elles dans la fiche d’information, ce qui, à leur avis, serait efficace. Ils ont préféré l’option la plus concise, en partie parce qu’elle semblait plus claire.

Il y a quelque chose à dire sur cette approche, et beaucoup à dire sur le vaccin J. & J. Mais la FDA et le CDC, en acceptant les recommandations de l’ACIP, doivent prendre au sérieux la mission qui leur a été confiée de transmettre cette information aux femmes. Les autorités de l’État, qui ont été en charge de la distribution des vaccins, ont également un travail à faire – par exemple, faire en sorte que le manque d’accès à une gamme de vaccins ne signifie pas que les femmes choisissent pour elles. Les autorités de santé publique et les médecins peuvent, comme de nombreux membres du public, se concentrer principalement sur le titre. Mais l’étiquette d’avertissement contient également un message pour eux.

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