Il est impossible de déterminer à quel moment les obstétriciens ont senti que la prééclampsie – une augmentation de la pression artérielle aux derniers stades de la grossesse qui met en danger à la fois la mère et le bébé – augmentait chez leurs patientes au cours de la COVID pandémie. La prééclampsie touche environ deux cent mille femmes enceintes aux États-Unis chaque année, et le nombre de cas n’a cessé d’augmenter depuis quelques décennies (bien qu’une partie de cette augmentation soit attribuable à l’amélioration de la façon dont les médecins diagnostiquent la maladie). Mais cela semblait être plus qu’une hausse; cela ressemblait à un saut. Les médecins ne décrivent pas un moment eurêka mais une prise de conscience rampante, une intuition longitudinale. Les textes de groupe et les forums Facebook se sont illuminés avec des discussions sur davantage de patients dont le travail a dû être induit tôt en raison de pics de tension artérielle ; les médecins se disaient qu’ils voyaient plus de naissances prématurées et plus de mortinaissances. “Tout de suite, il y a eu des discussions sur le fait que plus d’hypertension et de prééclampsie ont été remarquées dans le COVID points chauds », a déclaré Jennifer Jury McIntosh, spécialiste de la médecine materno-fœtale à Milwaukee.
Le coronavirus attaque les cellules endothéliales, qui forment la paroi cellophane des vaisseaux sanguins. Les obstétriciens ont commencé à soupçonner que le virus affecte les vaisseaux du placenta, qui transporte l’oxygène et les nutriments vers le fœtus. L’inflammation, la coagulation et d’autres lésions vasculaires du placenta exposent le bébé au risque de ne pas recevoir suffisamment d’oxygène; la croissance du bébé peut ralentir ou s’arrêter. On pense également que les mêmes dommages déclenchent la prééclampsie et d’autres troubles hypertensifs chez la mère, ce qui peut altérer le foie et les reins, déclencher des accidents vasculaires cérébraux et même entraîner la mort. La chose la plus proche d’un remède infaillible est de délivrer le placenta, ce qui signifie déclencher le travail. Dans les cas les plus précoces et les plus graves, qui surviennent avant ou au seuil de viabilité fœtale, le traitement de la prééclampsie est l’interruption de grossesse.
“Nous constations une augmentation non seulement du nombre de patientes prééclamptiques, mais aussi de la gravité de la prééclampsie”, a déclaré Alison Petraske, gynécologue-obstétricienne à Princeton, New Jersey. Ces résultats, a poursuivi Petraske, semblaient avoir un dénominateur commun. “C’est un sentiment général : prééclampsie, restriction de croissance intra-utérine, fausses couches ultérieures, mortinaissances, tout cela est placentaire.”
Plus de deux ans après le début de la pandémie, le sentiment général se concrétise en données. Une étude portant sur plus de trois cent mille femmes en Angleterre, menée en 2020 et 2021, a montré que les patientes infectées par COVID lorsqu’elles ont accouché, elles avaient des taux plus élevés de prééclampsie, de césariennes d’urgence, d’accouchement prématuré et de mortinatalité. Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude des National Institutes of Health sur des femmes enceintes aux États-Unis qui ont subi des COVID symptômes et aussi par le INTERCOVID étude, qui a impliqué plus de deux mille femmes enceintes dans dix-huit pays, et qui a montré une forte corrélation entre COVID infection et prééclampsie et naissance prématurée, en particulier pour les mères pour la première fois. Cette étude indiquait également que COVID l’infection a presque doublé les chances d’une personne enceinte de développer HELLP syndrome, une variante extrême de la prééclampsie qui ravage le foie. L’étude peut-être la plus surprenante a examiné soixante-quatre mortinaissances et quatre décès néonatals – qui impliquaient tous des mères non vaccinées – dans douze pays, et a constaté que COVID pourrait conduire à un nouveau trouble inflammatoire, SRAS-CoV-2 placentite, qui provoque une “destruction placentaire généralisée et grave”.
Le Brigham and Women’s Hospital, à Boston, maintient depuis 2006 une biobanque d’échantillons de sang et d’urine de volontaires enceintes, prélevés à différents stades de la gestation. Les spécimens, conservés dans un congélateur, servent de plate-forme de recherche pour étudier toutes les manières des complications de la grossesse. Thomas McElrath, médecin spécialiste en médecine maternelle et fœtale à l’hôpital et professeur d’épidémiologie à Harvard, m’a dit que le taux de base de prééclampsie chez ces sujets était généralement de 5 à 6 %. Mais, depuis 2020, ce nombre “est passé à plus de 9% et approche les 10%”, a-t-il déclaré. “Ce n’est pas seulement anecdotique – du moins dans notre établissement, nous voyons réellement cela se produire.”
La probabilité de complications hypertensives en présence de COVID semble augmenter en fonction de la gravité de l’infection, de la précocité de celle-ci au cours de la grossesse et du fait que la patiente soit ou non vaccinée. Conditions préexistantes qui rendent les patients vulnérables à la fois COVID et la prééclampsie (obésité, diabète, hypertension chronique) ont probablement un effet aggravant : une étude a estimé que le fait d’avoir une ou plusieurs de ces conditions avec COVID multiplié par quatre le risque de prééclampsie d’une patiente.
Le lien entre le coronavirus et la prééclampsie est particulièrement préoccupant aux États-Unis, un pays qui est exceptionnellement terrible pour gérer les deux COVID et les complications de la grossesse. Les États-Unis ont la plus grande part de COVID décès dans le monde. Parmi les pays développés, il s’est classé dernier pour la mortalité maternelle; selon les Centers for Disease Control and Prevention, environ un tiers des mères décédées lors d’un accouchement à l’hôpital en 2019 souffraient d’un trouble hypertensif documenté. Et, pour la mortalité infantile, les États-Unis se classent trente-troisième sur trente-six pays industrialisés. Ces chiffres sont antérieurs COVID, bien sûr – aussi terribles soient-ils, ils sont toujours à la traîne de ce que les médecins voient dans leurs bureaux et dans leurs services. Rakhi Dimino, gynécologue-obstétricien basé à Houston, est directeur médical des opérations pour le groupe Ob Hospitalist, supervisant une vingtaine d’hôpitaux au Texas, en Louisiane, en Oklahoma et en Illinois. Elle est également présidente du conseil d’administration de la Preeclampsia Foundation, une organisation à but non lucratif qui sensibilise aux symptômes de la maladie et aux traitements possibles. “Beaucoup de nos médecins ont dit:” Je n’ai jamais vu autant de mortinaissances au troisième trimestre si rapprochées “”, m’a dit Dimino. « Cela vous affecte terriblement. Ce gémissement d’une mère quand elle a perdu son bébé est quelque chose que vous n’oubliez pas.
Elle se souvient d’une patiente dont la grossesse était arrivée à terme et qui est venue la voir un jour avant qu’elle ne soit provoquée. “Il n’y a pas eu de battement de coeur. Devoir la regarder et dire que nous l’avons raté d’un jour. . .” Dimino marqua une pause. “C’était horrible. Horrible. Et je me souviens qu’elle n’était pas la seule patiente ce jour-là à avoir eu une mortinaissance à terme. Et ces bébés, quand vous les accouchez, ils ressemblent à des nouveau-nés normaux, seulement quand ils accouchent, ils ne respirent pas pour la première fois. Ils ont l’air parfait. Dimino pratique la médecine depuis seize ans. Au cours de la dernière année et demie, elle a déclaré: “J’en ai vu plus que dans toute ma carrière.”
Les êtres humains semblent être la seule espèce – à l’exception peut-être des gorilles – qui souffre de prééclampsie. Cette distinction solitaire peut offrir des indices sur la cause précise d’une maladie encore énigmatique. “Un domaine de spéculation est que le placenta humain est unique en ce qu’il est très agressif dans sa recherche d’oxygène et de nutriments”, a déclaré McElrath. “Il s’enfoncera plus profondément dans la muqueuse de l’utérus que ce n’est le cas pour toutes les autres formes. Ce niveau d’envahissement est nécessaire pour la croissance d’un cerveau et d’un système nerveux central hautement développés – et c’est, bien sûr, notre avantage évolutif. Vous avez besoin que ce cerveau, cet organe très gourmand en énergie, se développe rapidement avant qu’il ne dépasse la capacité de la mère à faire passer ce bébé à grosse tête dans son bassin.
On pense que la forme la plus précoce et la plus grave de prééclampsie, qui frappe vers le milieu de la grossesse, est liée à une incapacité des cellules fœtales, appelées trophoblastes, « à envahir le système vasculaire maternel et à remodeler les vaisseaux sanguins maternels dans l’utérus ». mur, ce qui les rend beaucoup plus larges », a déclaré McElrath. Ces vaisseaux doivent absorber jusqu’à cent fois plus de volume sanguin pendant la grossesse. « Dans la forme plus large, le sang coule plus lentement. S’il reste étroit, c’est comme si vous mettiez votre doigt sur le tuyau d’arrosage – il jaillit avec plus de force. Cette force peut endommager la surface inférieure du placenta.
C’est Aristote qui a probablement compris le premier la fonction de base du placenta (“les vaisseaux se rejoignent sur l’utérus comme les racines des plantes”, écrit-il, “et à travers eux l’embryon reçoit sa nourriture”) et Léonard de Vinci qui a correctement deviné que le fœtus, par l’intermédiaire du placenta, avait un système vasculaire distinct et distinct de celui de la mère, ce qui n’a été définitivement établi qu’au XVIIIe siècle. Mais les instruments de mesure de la pression artérielle n’ont été développés qu’à la fin du XIXe siècle, lorsque les médecins ont rapidement établi des corrélations entre les lectures d’hypertension artérielle et la probabilité de crises pendant ou après l’accouchement, présageant souvent la mort. La prééclampsie a été définitivement établie comme un syndrome dans les années vingt, la décennie au cours de laquelle Lady Sybil en est morte horriblement dans un épisode mémorable de “Downton Abbey” diffusé pour la première fois en 2012. (McElrath m’a dit que l’épisode a rehaussé le profil de la prééclampsie, faisant Il était plus facile pour les médecins de parler de la maladie avec leurs patientes. “‘Downton Abbey’ a rendu service à ceux d’entre nous sur le terrain”, a-t-il déclaré.) Critères de diagnostic de la prééclampsie qui ont été établis dans les années tension artérielle et pour les taux élevés de protéines dans l’urine d’un patient – sont encore utilisés aujourd’hui. Mais ce n’est que dans les années 80 que James Roberts, de l’Université de Californie à San Francisco, en collaboration avec plusieurs collègues, a commencé à publier des recherches révolutionnaires établissant un lien entre la prééclampsie et les lésions endothéliales.
Un vieil adage parmi les gynécologues, qui est encore vrai pour la plupart, dit que le remède contre la prééclampsie est l’accouchement : du bébé, bien sûr, mais aussi du placenta qui semble être à l’origine de la maladie. Les mères pour la première fois peuvent être surprises d’apprendre qu’après avoir défié la physique et la géométrie en poussant un bébé, elles doivent ensuite participer à l’anticlimax de pousser ce qui équivaut à un steak de flanc. Je me souviens vaguement, après la naissance de mon premier enfant, d’une infirmière excitée tenant notre placenta apparemment d’une beauté inhabituelle. Les vaisseaux ombilicaux formaient un arbre de vie, me dit-elle, ses doigts traçant ses racines et ses branches avec émerveillement. “Wow,” je pense que j’ai dit. D’autres nouvelles mères expriment mieux leur enthousiasme, notamment pendant la vogue des deux mille dix pour réutiliser le placenta : le cuisiner et le manger, le liquéfier en un produit de soin de la peau ou le réduire en poudre pour l’utiliser comme supplément vitaminique. Dans un épisode de 2013 de “Keeping Up with the Kardashians”, Kourtney sert le sien à sa famille pour la plupart involontaire comme un dîner rôti. (“Est-ce une poitrine?” demande Kris.)
Certains facteurs de risque de prééclampsie sont en corrélation avec la richesse : les mères plus âgées, en particulier les mères âgées pour la première fois, sont plus susceptibles de l’obtenir, tout comme les mères qui ont subi une FIV, et ces caractéristiques sont en corrélation avec des niveaux de revenu plus élevés. Dans une bien plus grande mesure, cependant, la prééclampsie aux États-Unis est liée aux salaires du racisme structurel et de la pauvreté. La probabilité qu’une femme noire aux États-Unis souffre de prééclampsie est d’une sur huit. Les femmes noires sont trois fois plus susceptibles que les femmes blanches de mourir en couches. Le taux scandaleux de mortalité infantile aux États-Unis est « en grande partie dû à la mort de bébés noirs », comme l’a écrit Linda Villarosa dans le Fois en 2018 ; on peut en dire autant du taux de mortalité maternelle et des mères noires. Les femmes noires sont plus susceptibles de souffrir de comorbidités associées à la prééclampsie – y compris l’obésité, le diabète et l’hypertension préexistante – et moins susceptibles d’avoir accès à de bons soins prénataux. Ils sont également surreprésentés parmi COVID-décès liés et moins susceptibles d’être complètement vaccinées que les femmes blanches.
