Un mois de bithérapie antiplaquettaire (DAPT) suivi de 11 mois de clopidogrel en monothérapie n’a pas réussi à prouver la non-infériorité par rapport à 12 mois ininterrompus de DAPT pour un bénéfice clinique net dans un essai japonais multicentrique qui a randomisé plus de 4000 patients ayant subi une intervention coronarienne percutanée (ICP) après un récent épisode de syndrome coronarien aigu.
Les résultats ont montré que, bien que la réduction de la durée de la DAPT puisse, comme prévu, réduire de moitié les épisodes hémorragiques majeurs, elle a également conduit à un quasi-doublement significatif de l’infarctus du myocarde (IM) et a montré une forte tendance à augmenter également un décompte composite de plusieurs types de événements ischémiques. Ces données ont été rapportées cette semaine par Hirotoshi Watanabe, MD, PhD, lors du congrès annuel virtuel de la Société européenne de cardiologie. Tous les patients de l’étude avaient subi une ICP avec des stents coronaires à élution d’évérolimus cobalt-chrome (CCEE) (Xience™).
Ces résultats de l’essai STOPDAPT-2 ACS ont mis en évidence les limites de la minimisation de la DAPT après une ICP chez les patients à haut risque ischémique, comme après un événement de syndrome coronarien aigu (SCA).
C’était également un contrepoint à une étude quelque peu similaire également rapportée au congrès, MASTER DAPT, qui montrait qu’un mois de DAPT n’était pas inférieur à 3 mois ou plus de DAPT pour un bénéfice clinique net dans une population nettement différente de patients subissant une ICP (et utilisant un autre type de stent coronaire) – ceux à haut risque de saignement et avec seulement environ la moitié des patients ayant eu un SCA récent.
Les résultats de STOPDAPT-2 ACS “ne soutiennent pas l’utilisation de 1 mois de DAPT suivi d’une monothérapie d’inhibiteur de P2Y12 avec du clopidogrel par rapport au DAPT standard”, a commenté Robert A. Byrne, MBBCh, PhD, intervenant désigné pour le rapport et professeur au RCSI Université de médecine et des sciences de la santé de Dublin, Irlande.
“Bien que les saignements majeurs aient été considérablement réduits avec cette approche, il semblait y avoir une augmentation significative des événements ischémiques indésirables, et il y avait un signal clair en ce qui concerne la mortalité globale, l’arbitre ultime du bénéfice clinique net”, a ajouté Byrne, qui est également directeur de cardiologie au Mater Private Hospital de Dublin.
Il a suggéré qu’une explication mécaniste du signal de danger semble dans STOPDAPT-2 ACS était la puissance relativement faible du clopidogrel (Plavix) en tant qu’agent antiplaquettaire, par rapport à d’autres inhibiteurs de P2Y12 tels que le prasugrel (Effient) et le ticagrelor (Brilinta), comme ainsi que la variabilité génétique en réponse au clopidogrel qui est également absente avec les agents alternatifs.
Ces différences entre les agents sont “d’une importance clinique particulière au tout début d’un événement de SCA”, a déclaré Byrne.
Le DAPT de 12 mois reste la norme pour les patients ayant subi une ICP avec un SCA récent
L’ensemble des preuves cliniques “continue de soutenir une durée standard de 12 mois de DAPT – en utilisant de l’aspirine et du prasugrel ou du ticagrelor – comme approche par défaut préférée”, a conclu Byrne.
Il a reconnu qu’une durée abrégée de DAPT suivie d’une monothérapie par inhibiteur P2Y12 “pourrait être considérée comme une alternative”. Chez les patients après un événement de SCA qui ne présentent pas de risque élevé de saignement, a-t-il déclaré, la durée minimale du DAPT devrait être d’au moins 3 mois et avec l’utilisation préférentielle d’un inhibiteur P2Y12 plus puissant.
Douze mois de traitement DAPT avec de l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12 pour les patients suivant une ICP « reste la norme de soins dans les lignes directrices », a noté Marco Roffi, MD, un deuxième intervenant au congrès. Mais plusieurs questions subsistent, a-t-il ajouté, telles que les inhibiteurs P2Y12 qui fonctionnent le mieux et si DAPT peut durer moins de 12 mois.
« Les enquêteurs [for STOPDAPT-2 ACS] poussé ces questions à la limite avec 1 mois de monothérapie DAPT et clopidogrel », a déclaré Roffi, professeur et directeur de cardiologie interventionnelle à l’hôpital universitaire de Genève, en Suisse.
“C’était un pari risqué, et les enquêteurs ont perdu en ne prouvant pas la non-infériorité et avec des événements ischémiques excessifs”, a-t-il commenté.
Premier arrivé STOPDAPT-2
Watanabe et ses collègues ont conçu STOPDAPT-2 ACS comme suivi de leur essai STOPDAPT-2 précédent, qui a assigné au hasard un peu plus de 3000 patients dans 90 centres japonais aux deux options de traitement identiques : 1 mois de DAPT suivi de 11 mois de clopidogrel monothérapie ou 12 mois de DAPT, sauf que l’essai a inclus tous les types de patients subissant une ICP. Cela signifiait qu’une minorité, 38 %, avait eu un événement récent de SCA, tandis que les autres patients avaient une maladie coronarienne chronique. Comme dans STOPDAPT-2 ACS, tous les patients de STOPDAPT-2 avaient reçu une endoprothèse CCEE.
STOPDAPT-2 a également utilisé le même critère d’évaluation principal pour comptabiliser le bénéfice clinique net que STOPDAPT-2 SCA : décès cardiovasculaire, IM, accident vasculaire cérébral de tout type, thrombose définitive du stent ou classification TIMI des saignements majeurs ou mineurs.
Dans STOPDAPT-2, en utilisant la population mixte avec à la fois un SCA récent et une maladie coronarienne chronique, le régime de 1 mois de DAPT suivi de 11 mois de monothérapie au clopidogrel était à la fois non inférieur et supérieur à 12 mois de DAPT, réduisant l’effet indésirable net total de 36% par rapport au DAPT à 12 mois et par une réduction absolue de 1,34%, comme indiqué en 2019.
Malgré cette supériorité, les résultats de STOPDAPT-2 ont eu peu d’impact sur la pratique mondiale, a commenté Kurt Huber, MD, professeur et directeur de l’USI de cardiologie à l’Université médicale de Vienne, en Autriche.
“STOP-DAPT-2 ne nous a pas donné de message clair concernant la réduction du traitement antiplaquettaire après 1 mois. J’ai pensé que pour les patients atteints de SCA, 1 mois pourrait être trop court”, a déclaré Huber lors d’un point de presse.
Se concentrer sur le post-SCA
Pour résoudre directement ce problème, les chercheurs ont lancé STOPDAPT-2 ACS, qui a utilisé le même schéma que l’étude précédente mais n’a recruté des patients que peu de temps après un événement de SCA. L’essai a inclus pour son analyse principale 3008 patients nouvellement recrutés avec un SCA récent et 1161 patients qui ont eu un événement de SCA récent et qui avaient été randomisés dans STOPDAPT-2, créant une cohorte d’étude totale pour la nouvelle analyse de 4136 patients traités et suivis pendant les 12 mois complets de l’étude.
Les patients avaient en moyenne 67 ans, 79 % étaient des hommes et 30 % souffraient de diabète. Environ 56 % avaient un IM récent avec élévation du segment ST, environ 20 % un IM récent sans élévation du segment ST et les 24 % restants avaient un angor instable. Pour leur inhibition non précisée de P2Y12, environ la moitié des patients ont reçu du clopidogrel et le reste du prasugrel. L’adhésion aux deux schémas thérapeutiques assignés était très bonne, avec un très petit nombre de patients n’adhérant pas à leur protocole assigné.
L’incidence composite des événements indésirables sur 12 mois était de 3,2 % chez ceux qui ont reçu un DAPT à 1 mois et de 2,83 % chez ceux qui ont reçu un DAPT pendant 12 mois, une différence qui n’a pas permis d’atteindre la définition prédéfinie de non-infériorité pour un DAPT à 1 mois, a rapporté Watanabe, cardiologue interventionnel à l’Université de Kyoto.
Le composite d’événements ischémiques était 50 % inférieur chez les personnes sous DAPT à 12 mois par rapport à 1 mois de DAPT, une différence qui manquait de peu de signification. Le taux d’IM était 91 % plus élevé avec le DAPT à 1 mois par rapport à 12 mois, une différence significative.
Le DAPT à un mois a également réduit de manière significative la mesure principale des événements hémorragiques – la combinaison des saignements majeurs et mineurs TIMI – de 54 % par rapport au DAPT à 12 mois. Une deuxième mesure des saignements cliniquement significatifs, ceux qui répondent à la définition de type 3 ou 5 du Bleeding Academic Research Consortium (BARC), ont été réduits de 59 % de manière significative à 1 mois de DAPT par rapport à 12 mois de DAPT.
Les nouveaux résultats de STOPDAPT-2 ACS contrastaient avec ceux de MASTER DAPT, mais d’une manière explicable liée à différents types de patients, différents inhibiteurs de P2Y12, différentes durées de traitement et différents stents.
« Nous avons vu dans MASTER DAPT que si vous utilisez le bon stent et que vous utilisez le ticagrelor en monothérapie, il peut être possible de raccourcir le DAPT, mais nous ne savons toujours pas ce qui se passerait chez les patients présentant un risque ischémique très élevé », a conclu Huber.
“Une réduction de la durée du DAPT pourrait fonctionner chez les patients sans risque hémorragique élevé, mais j’exclurais les patients présentant un risque ischémique très élevé”, a-t-il ajouté. “Je ne peux pas non plus vous dire si 1 mois ou 3 mois est la bonne approche, et je pense que le clopidogrel n’est pas le bon médicament à utiliser en monothérapie après un SCA.”
STOPDAPT-2 et STOPDAPT-2 ACS ont tous deux été sponsorisés par Abbott Vascular, qui commercialise les stents à élution d’évérolimus cobalt-chrome (Xience) utilisés dans les deux études. Watanabe a reçu des honoraires de conférence d’Abbott et de Daiichi-Sankyo. Byrne a reçu des fonds de recherche d’Abbott Vascular ainsi que de Biosensors, Biotronik et Boston Scientific. Roffi a reçu un financement de recherche de Biotronik, Boston Scientific, GE Healthcare, Medtronic et Terumo. Huber a reçu des honoraires de conférences d’AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Pfizer, sanofi-aventis et The Medicines Company.
Congrès 2021 de la Société Européenne de Cardiologie (ESC). Présenté le 30 août 2021.
Mitchel L. Zoler est un journaliste de Medscape et MDedge basé dans la région de Philadelphie. @mitchelzoler
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