Lorsqu’un patient présente une fibrillation auriculaire (FA) permanente et une insuffisance cardiaque (IC) avancée, un traitement de contrôle de la fréquence est une option, mais une stratégie « ablate-and-pace » peut être plus efficace pour améliorer les symptômes. L’approche d’ablation et de stimulation, par rapport au contrôle pharmacologique de la fréquence, peut même prolonger la survie dans un sous-ensemble de ces patients lorsque le stimulateur cardiaque fourni fournit une thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT), suggère un nouvel essai randomisé.
Dans l’essai APAF-CRT, la mortalité a chuté de plus de 70 % sur 4 ans pour les patients atteints d’IC et d’intervalles QRS étroits qui ont été affectés à l’ablation et à la stimulation, c’est-à-dire à la CRT après création d’un bloc cardiaque par jonction auriculo-ventriculaire (AV) ablation – par rapport à celles gérées médicalement.
Le bénéfice a été observé quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au début de l’essai et provenait probablement de “la combinaison d’un contrôle strict de la fréquence et d’une régulation de la fréquence obtenues par l’ablation de la jonction AV avec une stimulation biventriculaire”, a déclaré Michele Brignole, MD , Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Luca, Milan, Italie. La substitution d’un CRT à un stimulateur cardiaque standard, a-t-il expliqué, est censée « contrer » les effets indésirables de remodelage de la stimulation ventriculaire droite (VR) apicale.
Brignole a prononcé cette allocution lors d’une présentation aux médias avant sa présentation de l’APAF-CRT lors du congrès virtuel de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2021.
Les résultats « soutiennent l’ablation-CRT en tant que traitement de première intention chez les patients atteints de FA permanente et de QRS étroit qui ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque », quelle que soit la fraction d’éjection, a déclaré Brignole, qui est également l’auteur principal de la publication le même jour de l’étude dans les Journal Européen du Coeur.
« Les résultats ne sont pas surprenants. Ils sont en ligne avec des études antérieures avec un suivi plus court, et ils justifient une pratique relativement courante aujourd’hui, d’implanter la CRT chez ces patients. Il a déjà été démontré qu’elle améliore l’insuffisance cardiaque et la qualité de vie, et il est maintenant prouvé qu’il améliore la survie en raison du suivi plus long », a observé Michael Glikson, MD, Shaare Zedek Medical Center, Jérusalem, Israël, lors de la conférence de presse.
“L’essai de mortalité APAF-CRT apporte une contribution importante à l’établissement de l’ablation ganglionnaire AV avec CRT comme traitement de première intention de la fibrillation auriculaire résistante avec insuffisance cardiaque, principalement chez les patients présentant une fraction d’éjection réduite”, a déclaré Glikson, qui ne faisait pas partie de le procès.
Cependant, a-t-il ajouté, “l’avantage de la CRT par rapport à la stimulation VD est encore quelque peu incertain chez les patients avec une fraction d’éjection normale ou préservée”, qui étaient relativement peu nombreux dans l’APAF-CRT et chez qui la stimulation apicale VD après ablation ganglionnaire AV n’a pas été démontrée. faire une grande différence pour la fonction ventriculaire.
La nouvelle analyse couvrait la deuxième phase de l’essai, qui comportait un critère d’évaluation principal de mortalité, contrairement à l’étape initiale signalée précédemment qui suivait les 102 premiers patients sur 2 ans pour le décès, l’aggravation de l’IC ou l’hospitalisation pour IC.
La première phase avait interrompu le recrutement avant d’atteindre son objectif prévu de 280 patients lorsqu’une analyse intermédiaire a montré un avantage significatif pour l’ablation et le rythme. L’essai de mortalité a continué à recruter dans 11 centres en Europe, atteignant 133 patients, qui ont été suivis jusqu’à 4 ans, note le rapport. Mais son inscription avait également été suspendue après qu’une analyse intermédiaire ait constaté une supériorité dans le bras ablate-and-pace.
L’APAF-CRT a inclus des patients atteints de FA permanente sévèrement symptomatique pendant plus de 6 mois, avec un intervalle QRS ne dépassant pas 110 ms, qui ont eu au moins une hospitalisation pour IC au cours de la dernière année et étaient considérés comme de mauvais candidats pour l’ablation de la FA. Leur âge moyen était de 73 ans, et près de la moitié, 47 %, étaient des femmes.
Ils ont été assignés au hasard à une ablation et une stimulation avec CRT ou une thérapie de contrôle de la fréquence pharmacologique, 63 et 70 patients, respectivement. Les patients de chaque groupe pourraient recevoir un défibrillateur implantable à la discrétion du médecin.
Les patients avaient été suivis pendant une durée médiane de 29 mois lorsque l’essai a été arrêté pour des raisons d’efficacité. Le rapport de risque (HR) de décès quelle qu’en soit la cause, ablation et rythme par rapport au contrôle de la fréquence, était de 0,26 (IC à 95 % : 0,10 – 0,65 ; P = .004), avec un nombre à traiter pour éviter un événement de 3,7. Le RR était de 0,40 (IC à 95 %, 0,22 – 0,73 ; P = 0,002) pour le critère d’évaluation secondaire de décès ou d’hospitalisation pour IC.
Les nouvelles directives de l’ESC sur la stimulation cardiaque et la thérapie de resynchronisation cardiaque recommandent “que si la fraction d’éjection est inférieure à la normale, ils devraient recevoir un CRT comme premier choix”, a déclaré Glikson. “Cependant, pour les patients qui subissent une ablation ganglionnaire AV et qui ont des fractions d’éjection normales, nous avons pensé que la stimulation apicale RV devrait être correcte”, c’était donc la principale recommandation, a-t-il déclaré.
“Je pense que l’étude APAF-CRT ne change pas vraiment cette approche” car l’étude était de petite taille et il y avait peu de données sur de tels patients.
APAF-CRT était un essai clinique indépendant initié par un chercheur, parrainé par une organisation à but non lucratif, Centro Prevenzione Malattie Cardiorespiratorie ‘Nuccia e Vittore Corbella’, Rapallo, Italie, qui a reçu une subvention de recherche sans restriction du Boston Scientific Investigator Sponsored Research (ISR ) Comité, Boston Scientific. Brignole n’a déclaré aucun conflit. Les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Tung a auparavant divulgué avoir reçu des honoraires de conférencier ou siéger aux conseils consultatifs d’Abbott, Biotronik, Boston Scientific et Medtronic et avoir reçu une subvention d’Abbott. Glikson n’a eu aucune divulgation.
Congrès 2021 de la Société Européenne de Cardiologie (ESC). Présenté le 28 août 2021.
Eur Coeur J. Publié en ligne le 28 août 2021. Texte intégral
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