STOCKHOLM – Les résultats d’une étude récente confirment que deux agents de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) peuvent réduire de manière significative l’incidence des événements cardiovasculaires indésirables chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (HFpEF), une maladie particulièrement fréquente chez les personnes atteintes diabète de type 2, obésité ou les deux.
Et les résultats d’analyses secondaires des études ― dont une rapportée la semaine dernière lors de la réunion annuelle 2022 de l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) ― montrent que ces inhibiteurs du SGLT2 fonctionnent également pour réduire les événements indésirables (décès cardiovasculaire ou aggravation de l’insuffisance cardiaque). ) chez les patients atteints d’HFpEF et de diabète comme chez les personnes ayant une glycémie normale.
Mais l’administration d’un traitement avec ces agents éprouvés, la dapagliflozine (Farxiga) et l’empagliflozine (Jardiance), nécessite d’abord un diagnostic de HFpEF, une tâche que les cliniciens ont toujours échoué à accomplir.
Lorsqu’il y a un an, les résultats de l’essai EMPEROR-Preserved avec l’empagliflozine et lorsqu’il y a quelques semaines les résultats de l’essai DELIVER avec la dapagliflozine ont établi l’efficacité de ces deux inhibiteurs du SGLT2 comme premiers traitements dont l’efficacité a été démontrée pour les patients atteints d’HFpEF, ils ont également augmenté la les enjeux pour les cliniciens d’être beaucoup plus diligents et systématiques dans l’évaluation des personnes à haut risque de développer une HFpEF en raison du diabète de type 2 ou de l’obésité, deux des facteurs de risque les plus puissants de cette forme d’insuffisance cardiaque.
“La vigilance doit augmenter”
“La vigilance pour HFpEF doit augmenter parce que nous pouvons maintenant aider ces patients”, a déclaré Lars H. Lund, MD, PhD, s’exprimant lors de la réunion. “Le diabète de type 2 augmente considérablement l’incidence de HFpEF”, et les mécanismes par lesquels il le fait sont “particulièrement propices au traitement avec des inhibiteurs du SGLT2”, a déclaré Lund, cardiologue et spécialiste de l’insuffisance cardiaque à l’Institut Karolinska de Stockholm.
L’HFpEF a des antécédents de non-détection chez les personnes atteintes de diabète de type 2, une situation ironique étant donné sa forte incidence ainsi que le taux élevé d’événements cardiovasculaires indésirables lorsque l’insuffisance cardiaque survient chez les patients atteints de diabète de type 2 par rapport aux patients non diabétiques.
Selon les experts, la clé est que les cliniciens maintiennent un indice de suspicion élevé pour les signes et symptômes d’insuffisance cardiaque chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et les évaluent régulièrement, en commençant par quelques questions simples qui sondent la présence de dyspnée, fatigue à l’effort, ou les deux, une approche peu utilisée jusqu’à présent.
Les cliniciens qui s’occupent de personnes atteintes de diabète de type 2 doivent devenir “alertes pour penser à l’insuffisance cardiaque et alertes pour poser des questions sur les signes et symptômes” qui signalent la présence de HFpEF, a conseillé Naveed Sattar, MBChB, PhD, professeur de médecine métabolique à Université de Glasgow, Royaume-Uni.
Bientôt, des groupes médicaux publieront des directives pour une évaluation appropriée de la présence de HFpEF chez les personnes atteintes de diabète de type 2, a prédit Sattar dans une interview.
Un besoin de sonder
“Vous ne pouvez pas simplement demander aux patients atteints de diabète de type 2 s’ils souffrent d’essoufflement ou de fatigue d’effort et s’arrêter là”, car souvent leur première réponse sera non.
“Généralement, les patients diront initialement qu’ils n’ont pas de dyspnée, mais lorsque vous approfondissez, vous trouvez des symptômes”, a noté Mikhail N. Kosiborod, MD, codirecteur du Centre d’excellence cardiométabolique de Saint Luke à Kansas City, Missouri.
Ces personnes sont souvent sédentaires, elles ne souffrent donc souvent pas d’essoufflement au départ, a déclaré Kosiborod dans une interview. Dans certains cas, ils peuvent limiter leur activité en raison de leur intolérance à l’effort.
Une fois que les symptômes évocateurs d’une personne sont connus, l’étape suivante consiste à mesurer le taux sérique de peptide natriurétique de type pro-B N-terminal (NT-proBNP), un biomarqueur considéré comme un signal généralement fiable d’insuffisance cardiaque existante lorsqu’il est élevé.
Toute valeur supérieure à 125 pg/mL est évocatrice d’une insuffisance cardiaque prévalente et devrait conduire à la prochaine étape diagnostique de l’échocardiographie, a déclaré Sattar.
Le NT-proBNP élevé a une si bonne valeur prédictive positive pour identifier l’insuffisance cardiaque qu’il est tentant de l’utiliser largement chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Un rapport de consensus de l’American Diabetes Association, publié plus tôt cette année, indique que “la mesure d’un peptide natriurétique [such as NT-proBNP] ou la troponine cardiaque à haute sensibilité est recommandée au moins une fois par an pour identifier l’IC la plus précoce [heart failure] étapes et mettre en œuvre des stratégies pour prévenir la transition vers l’IC symptomatique. »
Les coûts de test nécessitent un ciblage
Mais en raison du prix actuel relativement élevé d’un test NT-proBNP, le rapport coût-bénéfice d’un test annuel généralisé pour toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 serait médiocre, préviennent certains experts.
“Dépister tout le monde n’est peut-être pas la bonne réponse. Des centaines de millions de personnes dans le monde” sont atteintes de diabète de type 2. “Vous devez d’abord cibler l’évaluation sur les personnes présentant des symptômes”, a conseillé Kosiborod.
Il a également averti qu’un faible niveau de NT-proBNP n’exclut pas toujours l’HFpEF, en particulier chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui souffrent également de surpoids ou d’obésité, car les niveaux de NT-proBNP peuvent être “artificiellement bas” chez les personnes obèses.
D’autres aides potentielles au diagnostic sont les scores d’évaluation que les chercheurs ont développés, tels que le H2Score FPEF, qui repose sur des variables telles que l’âge, l’obésité et la présence de fibrillation auriculaire et d’hypertension.
Cependant, ce score nécessite également un examen échocardiographique, un autre test qui aurait un rapport coût-bénéfice discutable s’il était pratiqué à grande échelle pour les patients atteints de diabète de type 2 sans ciblage, a déclaré Kosiborod.
Les inhibiteurs du SGLT2 bénéficient du HFpEF quel que soit le taux de glucose
Une analyse prédéfinie des résultats de DELIVER qui a divisé la cohorte de l’étude sur la base de leur statut glycémique a prouvé l’efficacité de la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, chez les patients atteints d’HFpEF, qu’ils aient ou non un diabète de type 2, un prédiabète ou qu’ils soient normoglycémiques à l’entrée en l’étude, Silvio E. Inzucchi, MD, a rapporté lors de la réunion EASD.
Le traitement par la dapagliflozine a réduit l’incidence du résultat principal de l’essai, à savoir la mort cardiovasculaire ou l’aggravation de l’insuffisance cardiaque, de 18 % par rapport au placebo parmi tous les patients inscrits.
La nouvelle analyse rapportée par Inzucchi a montré que le traitement était associé à une réduction du risque relatif de 23 % chez les personnes atteintes de normoglycémie, à une réduction de 13 % chez les personnes atteintes de prédiabète et à une réduction de 19 % chez les personnes atteintes de diabète de type 2, sans signe d’un différence entre les trois sous-groupes.
“Il n’y avait aucune interaction statistique entre le sous-groupe glycémique catégoriel et l’effet du traitement de la dapagliflozine”, a conclu Inzucchi, directeur du Yale Medicine Diabetes Center, New Haven, Connecticut.
Il a également signalé que parmi les 6 259 personnes participant à l’essai avec HFpEF, 50 % souffraient de diabète, 31 % souffraient de prédiabète et à peine 19 % souffraient de normoglycémie. La découverte met en évidence une fois de plus la forte prévalence de la dysglycémie chez les personnes atteintes de HFpEF.
Auparavant, une analyse secondaire pré-spécifiée des données de l’essai EMPEROR-Preserved a donné des résultats similaires pour l’empagliflozine qui ont montré l’efficacité de l’agent pour les personnes atteintes d’HFpEF dans toute la gamme des niveaux de glucose.
L’essai DELIVER a été financé par AstraZeneca, la société qui commercialise la dapagliflozine (Farxiga). L’essai EMPEROR-Preserved a été parrainé par Boehringer Ingelheim et Eli Lilly, les sociétés qui commercialisent conjointement l’empagliflozine (Jardiance). Lund a été consultant pour AstraZeneca et Boehringer Ingelheim et pour de nombreuses autres sociétés, et il est actionnaire d’AnaCardio. Sattar a été consultant et a reçu un soutien à la recherche d’AstraZeneca et de Boehringer Ingelheim, et il a été consultant pour Eli Lilly, Afimmune, Amgen, Hammi, Merck Sharpe & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Roche et Sanofi- Aventis. Kosiborod a été consultant et a reçu des fonds de recherche d’AstraZeneca et de Boehringer Ingelheim et a été consultant pour Eli Lilly et de nombreuses autres sociétés. Inzucchi a été consultant et a donné des conférences au nom d’AstraZeneca et de Boehringer Ingelheim. Il a également été consultant ou membre de comités d’essais pour Abbott, Esperion, Lexicon, Merck, Novo Nordisk, Pfizer et vTv Therapetics.
Réunion annuelle 2022 de l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) : présentée le 22 septembre 2022.
Mitchel L. Zoler est un journaliste de Medscape et MDedge basé dans la région de Philadelphie. @mitchelzoler
Pour plus d’actualités sur le diabète et l’endocrinologie, suivez-nous sur Twitter et Facebook.
Vous pouvez également suivre Medscape sur Instagram, YouTube et Linkedin.
