L’un des sujets abordés lors du comité consultatif sur les vaccins de la FDA de jeudi était le calendrier de rappel optimal pour les vaccins COVID-19. Pour une myriade de raisons, ce n’est pas une tâche facile et aucun calendrier n’a encore été établi. La principale raison est que les avantages du renforcement ne sont pas répartis de manière égale car la population n’est pas homogène en ce qui concerne le risque grave de COVID-19. Étant donné que les vaccins, y compris la version bivalente, ne sont pas très durables pour prévenir l’infection, la maladie grave est la principale mesure que nous devrions utiliser pour évaluer l’efficacité du vaccin.
Compte tenu de l’évolution rapide du virus et du déclin de l’immunité contre les maladies graves qui surviennent chez certaines personnes à haut risque, le renforcement peut avoir des avantages majeurs pour éviter les hospitalisations et les décès – l’objectif principal des vaccins. Cependant, les personnes sans facteurs de risque de maladie grave – qui ont presque aucune chance d’être hospitalisées même à l’ère pré-vaccinale – gagnent peut-être quelques semaines à quelques mois de protection transitoire contre une maladie bénigne avant de redevenir sensibles à l’infection. . De plus, comme leur risque de maladie grave est faible au départ, ces personnes n’obtiendront pas les mêmes avantages qu’une personne à risque plus élevé. Pour cette raison, j’ai toujours été d’avis que la stimulation (avec nos technologies vaccinales actuelles) devrait être ciblée sur les personnes à haut risque – comme c’est actuellement le cas au Royaume-Uni et au Danemark, par exemple – et non universellement recommandée.
Les recommandations du gouvernement fédéral pour les cycles successifs de renforcement ont été déroutantes, même pour ceux qui sont plongés dans le domaine. Un calendrier prévisible et fondé sur des données probantes est nécessaire. Cependant, cette approche ne devrait pas être forcée dans un paradigme à taille unique (ou même à deux tailles). Les programmes de renforcement de la COVID-19 doivent être exclusivement ciblés sur le risque réel de maladie grave, et non sur la commodité ou la simplicité du message.
Ci-dessous, j’explorerai quelques questions concernant le débat sur les “boosters COVID annuels pour tous” et discuterai de ce à quoi pourraient ressembler des horaires alternatifs.
Vaccins annuels contre la grippe vs rappels COVID
Les gens demandent souvent : “Pourquoi la vaccination contre le COVID-19 ne devrait-elle pas devenir comme la vaccination contre la grippe avec des injections universelles annuelles contre des souches mises à jour ?” Cette question révèle plusieurs idées fausses sur la grippe, le vaccin dirigé contre elle et les différences fondamentales entre le virus de la grippe et le SRAS-CoV-2.
À proprement parler, je ne considère pas le vaccin antigrippal annuel comme un vaccin de rappel. Un vaccin de rappel est administré lorsque la réponse immunitaire d’une personne à l’agent pathogène cible a diminué et que son risque de résultat négatif pertinent a augmenté. Chaque année, le vaccin contre la grippe implique presque toujours une reformulation partielle ou complète du vaccin de l’année précédente. Ce n’est pas à cause du déclin de l’immunité, mais parce que le virus s’est considérablement éloigné du vaccin de l’année précédente. Cela s’apparente à un nouveau vaccin.
La reformulation annuelle des vaccins antigrippaux est nécessaire car le suivi de l’évolution du virus montre que les vaccins antérieurs ne pourront pas prévenir la maladie grave au degré souhaité. Ce phénomène est confirmé par des saisons grippales non concordantes au cours desquelles les décès et les hospitalisations augmentent plus que lors de saisons bien concordantes.
En revanche, les rappels COVID ont été, jusqu’à l’avènement du vaccin bivalent, de composition identique et administrés en réponse à une immunité décroissante. À l’exception notable de la population à haut risque, ils n’ont fourni guère plus qu’une protection transitoire contre l’infection qui peut durer des semaines (par opposition à une durabilité pendant la majeure partie d’une saison grippale de 8 mois).
Par conséquent, la vaccination antigrippale annuelle implique l’administration d’un nouveau vaccin, tandis qu’une injection de rappel consiste à administrer à nouveau la même formulation après un certain temps. Alors que les boosters COVID bivalents impliquaient l’ajout de l’ARNm de la protéine de pointe des variantes BA.4/BA.5 Omicron, ils comprenaient également l’ARNm de pointe de la souche ancestrale éteinte antérieure. Selon la proposition de la FDA, chaque printemps, nos agences examineront les souches en circulation et cibleront celles-ci ; il reste à déterminer si les futurs vaccins mis à jour continueront d’incorporer la souche ancestrale, mais le comité consultatif a voté à l’unanimité pour utiliser des formulations bivalentes pour les vaccinations primaires (par opposition à l’utilisation d’un vaccin ancestral uniquement ciblé).
Avec la grippe, un mouvement vers la médecine de précision cible différentes versions du vaccin sur les populations à haut risque en fonction des facteurs de risque de maladie grave. Par exemple, on recommande aux personnes âgées des formulations de vaccins à dose plus élevée ou avec adjuvant. Ces vaccins améliorés correspondent mieux au risque élevé de ce groupe par rapport à la population générale.
Bien que considérée comme allant de soi maintenant, la vaccination universelle contre la grippe n’est la norme aux États-Unis que depuis 2010. Auparavant, le vaccin antigrippal – bien que disponible pour tous – était recommandé sur la base d’un calcul du risque. En effet, cette même politique de vaccination contre la grippe basée sur le risque est toujours en place au Royaume-Uni. Il peut être surprenant que je soutienne la vaccination annuelle universelle contre la grippe, mais pas l’augmentation du faible risque contre le COVID. Cependant, je ne crois pas que les preuves, en particulier à l’ère d’Omicron, soutiennent les mêmes avantages pour les populations générales à faible risque en termes d’absentéisme, de visites chez le médecin et de prévention de l’infection pendant plusieurs mois que la vaccination antigrippale des personnes à faible risque. .
Le point primordial est qu’il existe de réelles différences entre les deux virus et les deux vaccins ; il n’est pas valable de passer sous silence les différences et d’harmoniser artificiellement les calendriers vaccinaux.
Un meilleur calendrier de vaccination contre la COVID-19
Comme le risque de COVID-19 grave n’est pas uniforme, les avantages des vaccins actuels ne sont pas uniformes. Certaines personnes peuvent n’avoir besoin d’aucun rappel car leur risque de maladie grave est faible ; le risque plus élevé peut nécessiter un, deux rappels ou plus à certains intervalles. Cependant, un tel calendrier doit être établi avec des preuves à portée de main – de meilleures preuves que celles qui ont guidé le passage aux boosters bivalents, qui ne sont probablement pas plus efficaces ou rentables que les boosters d’origine.
Même en ce qui concerne les personnes à haut risque de COVID sévère, les personnes à haut risque ne sont pas homogènes. Une personne souffrant d’hypertension isolée est très différente d’une personne souffrant de plusieurs affections comorbides, qui est également différente d’une personne ayant subi une greffe de moelle osseuse. Chacun peut avoir des besoins de vaccination différents. Je pourrais imaginer que certains soient vaccinés sur la base des titres d’anticorps ou d’un autre biomarqueur, comme c’est le cas avec certains autres vaccins (par exemple, l’hépatite B).
Un calendrier optimisé n’est pas une tâche vaine et l’utilisation médiocre du rappel – même parmi les personnes à haut risque – ne devrait pas dissuader l’adoption d’un calendrier approprié de rappel basé sur les facteurs de risque. Les sociétés professionnelles de médecins qui s’occupent des divers groupes à haut risque – des personnes diabétiques aux personnes vivant avec le VIH en passant par les patients transplantés – seraient les mieux placées pour élaborer de tels horaires reflétant les profils de risque uniques de leurs patients.
En fin de compte, nous devrions rechercher de meilleurs vaccins plus efficaces et plus durables dans la prévention de l’infection par toutes les variantes du SRAS-CoV-2.
Amesh Adalja, MD, est chercheur principal au Johns Hopkins Center for Health Security et médecin pratiquant les maladies infectieuses, les soins intensifs et les urgences à Pittsburgh.
Divulgations
Adalja est consultante, conférencière et/ou membre du conseil consultatif de GSK, Sanofi, Merck et Pfizer.
