Au cours de la dernière décennie, les données ont suggéré que la thérapie antirétrovirale (ART) pourrait être associée à un risque accru d’issues défavorables de la grossesse, à savoir l’accouchement prématuré (PTB). Mais une combinaison de défis méthodologiques, de lacunes démographiques et de données cliniques inégales a laissé la question non résolue, en particulier pour les femmes enceintes vivant avec le VIH qui résident dans les pays développés.
Dr Kartik Venkatesh
“Étant donné qu’une grande partie des données émergentes proviennent de contextes aux ressources limitées où les caractéristiques des patients et cliniques sont différentes des paramètres des pays développés comme les États-Unis, nous avons estimé qu’il s’agissait d’une question importante à aborder”, a déclaré Kartik Venkatesh, MD, PhD, obstétricien à haut risque et épidémiologiste périnatal au Ohio State Wexner Medical Center, dit Medscape Medical News.
Dans une étude de cohorte prospective sur des femmes américaines infectées par le VIH ou à risque, Venkatesh et ses collègues ont découvert que l’exposition au TAR (y compris la thérapie antirétrovirale hautement active [HAART]) était associée à une diminution de 80 % de la probabilité de TBP (définie comme une naissance <34 semaines). L'étude a été publiée dans le prochain numéro spécial d'avril de Médecine du VIH, consacrée aux femmes et au VIH.
24 ans de données analysées
Venkatesh et son équipe ont analysé les données de naissance autodéclarées des femmes ayant des grossesses uniques nées vivantes inscrites à l’étude observationnelle interagences sur le VIH des femmes (WIHS) en cours, multicentrique et prospective du 1er octobre 1995 au 31 mars 2019.
« Nous avons d’abord comparé les femmes séropositives et non séropositives, [who were] correspondait à de nombreuses caractéristiques cliniques et sociodémographiques et à un risque similaire élevé de certaines de ces issues obstétricales comme la PTB », a expliqué Venkatesh. « Nous avons ensuite examiné l’impact relatif du traitement antirétroviral chez les femmes vivant avec le VIH par rapport à l’absence de traitement antirétroviral.
Les régimes d’ART ont été classés comme aucun, monothérapie, bithérapie ou HAART. (HAART a été défini comme plus de trois antirétroviraux, dont au moins un inhibiteur de la protéase [PI]inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, inhibiteur de l’intégrase ou inhibiteur d’entrée.) Dans cette cohorte, pour 63,5 % des femmes sous TAR, le traitement a été initié avant la grossesse (durée moyenne du TAR, 6 ans) et la plupart ont été viralement supprimés.
Parmi les 4 944 femmes évaluées dans le cadre de l’essai WIHS, 74 % (3 646) avaient le VIH. Au total, 383 femmes ont eu 488 accouchements uniques, dont 218 femmes séropositives (272 accouchements) et 165 séronégatives (216 accouchements). Les caractéristiques sociodémographiques des deux cohortes étaient bien appariées. Pour la plupart des participantes, l’âge moyen était de 40 à 41 ans à l’accouchement, la plupart étaient des Noirs non hispaniques et l’indice de masse corporelle moyen pendant la grossesse était ≥ 29 kg/m2. Parmi les femmes séropositives, 33 % souffraient d’hypertension chronique ; parmi ceux qui n’étaient pas infectés par le VIH, 42,1 % souffraient d’hypertension chronique ; 4,7 % et 5,0 %, respectivement, souffraient de diabète prégestationnel.
Les résultats ont montré que le risque de TBP < 34 semaines était similaire entre les femmes avec (10 %) et sans VIH (8 %) (rapport de risque ajusté [aRR], 1,30 ; IC à 95 %, 0,74 – 2,31). Parmi les accouchements chez les femmes vivant avec le VIH qui recevaient un TAR, le risque de TBP <34 semaines était plus faible avec le TARV (7 %) par rapport à l'absence de TAR (26 %) (aRR, 0,19), ainsi qu'avec la monothérapie ou la bithérapie (3 % vs pas d'ART) (aRR, 0,12). Notamment, 67 % des accouchements chez les femmes sous HAART comprenaient un régime contenant des IP, mais ces femmes n'étaient pas significativement plus susceptibles d'avoir une TBP <34 semaines par rapport aux femmes prenant des régimes HAART sans IP (aRR, 2,61 ; IC à 95 % , 0,65 – 10,59). Les résultats étaient similaires pour les critères de jugement secondaires (PTB <28 semaines, <37 semaines).
Combler les lacunes vers le régime le plus sûr
“Cette étude s’étend sur 25 ans, elle couvre donc une grande partie de l’histoire du VIH pendant la grossesse et est rassurante quant à l’utilisation de l’ART pendant la grossesse”, a déclaré Shahin Lockman, MD. Actualités médicales Medscape. Lockman est professeur agrégé de maladies infectieuses au Brigham and Women’s Hospital et co-PI de l’unité des essais cliniques du Botswana au Botswana Harvard AIDS Institute Partnership. Elle n’a pas participé à l’étude. “L’une des pires choses pour une mère et pour l’issue de la grossesse, pour la santé et le développement du fœtus et du bébé, est le VIH maternel incontrôlé”, a-t-elle déclaré.
Dr Shahin Lockman
Lockman a également noté les facteurs de confusion potentiels qui entraînent de mauvais résultats à la naissance chez les femmes d’Afrique australe par rapport aux femmes américaines, ce qui rend les comparaisons entre cette étude et d’autres études observationnelles difficiles. Pourtant, elle a déclaré que la question n’est pas de savoir si les femmes devraient recevoir un traitement, mais s’il existe ou non des différences entre les régimes antirétroviraux.
“L’un des domaines dans lesquels nous n’avons pas approfondi était le sous-type de thérapie antirétrovirale, étant donné le nombre relativement faible d’études [did not] nous permettre de faire une analyse solide », a déclaré Venkatesh.
Il a plutôt souligné que les résultats pourraient donner plus de poids à la spéculation selon laquelle les caractéristiques immunologiques associées au statut VIH et à l’immunothérapie – telles qu’un faible nombre de cellules CD4 avant l’accouchement ou la durée de l’infection par le VIH – pourraient être des facteurs importants d’issues défavorables à la naissance chez les femmes atteintes. VIH sous ART.
Et au moins dans cette cohorte, bon nombre de ces caractéristiques étaient similaires entre les groupes de traitement.
Les deux chercheurs conviennent que les résultats – bien que rassurants – soulignent l’importance de collecter des données obstétricales et de sécurité solides dans le cadre de bases de données prospectives sur les personnes vivant avec le VIH, non seulement dans des contextes aux ressources limitées, mais également parmi la population américaine.
“Nous avons beaucoup appris au cours des 10 dernières années”, a déclaré Lockman. “Certains schémas thérapeutiques (comme le lopinavir/ritonavir ou la névirapine) sont associés à des résultats à la naissance significativement plus mauvais, alors que l’efavirenz ne semble pas l’être, ou moins, et le dolutégravir semble être associé à des résultats encore meilleurs. Donc, je pense que là où nous se dirigent vers des régimes qui sont les plus sûrs. »
À l’avenir, a expliqué Venkatesh, non seulement les chercheurs devraient se concentrer sur l’exploration des antirétroviraux les plus sûrs dans ce contexte, mais aussi si l’utilisation de la prophylaxie préexposition pendant les périodes de conception affecte les résultats à la naissance.
Venkatesh et Lockman ne signalent aucune relation financière pertinente.
Méd. VIH. 2022 avr;23:406-416. Texte intégral
Liz Scherer est une journaliste indépendante spécialisée dans les maladies infectieuses et émergentes, la thérapeutique des cannabinoïdes, la neurologie, l’oncologie et la santé des femmes. @LizScherer
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