En réponse à un essai randomisé qui associait la revascularisation élective pour ischémie à une augmentation de la mortalité non cardiaque par rapport au traitement médical seul, une méta-analyse avec un ensemble de données beaucoup plus important conteste cette affirmation, suggérant que la conclusion initiale est due à une erreur de type 1.
Avec des données provenant de près de 17 000 patients dans 18 essais randomisés, la méta-analyse n’a montré aucun signal d’augmentation de la mortalité non cardiaque dans le groupe de revascularisation dans l’ensemble ou dans plusieurs analyses de sensibilité, rapporte William Wijns, MD, PhD, professeur de cardiologie interventionnelle, Université nationale d’Irlande , Galway.
Le plus grand pool de données de la méta-analyse a été considéré comme convaincant par plusieurs experts lors de la réunion annuelle de l’Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées, où il a été présenté.
“Je pense que ces données mettront fin une fois pour toutes à cette controverse”, a déclaré Davide Capodanno, MD, PhD, professeur de cardiologie et cardiologue interventionnel à l’Université de Catane (Italie).
La preuve d’un risque accru inattendu de mortalité non cardiaque a été tirée de la ISCHEMIE-EXTEND étude publiée plus tôt cette année. De nombreuses études antérieures comparant l’intervention percutanée (ICP) à la thérapie médicale pour le soulagement de l’ischémie n’avaient montré aucun signal de sécurité de ce type.
L’étude ISCHEMIA-EXTEND a fourni un suivi à long terme des patients inclus dans ISCHÉMIE, une étude qui a randomisé des patients présentant une maladie coronarienne stable et une ischémie modérée ou sévère pour une ICP ou une approche conservatrice. Après 3,2 ans de suivi, il n’y avait pas de réduction du risque d’événements cardiovasculaires ou de décès toutes causes confondues. Bien que ce manque de bénéfice soit un résultat décevant du point de vue de la cardiologie interventionnelle, il n’y a pas non plus eu d’augmentation de ces risques.
Dans ISCHEMIA-EXTEND, les plus de 5 000 patients initialement randomisés ont été suivis pendant 2,5 ans supplémentaires (total 5,7 ans). Au cours de cette période prolongée, le risque estimé de mortalité cardiovasculaire à 7 ans était inférieur de 22 % dans le groupe randomisé pour recevoir une ICP (risque relatif, 0,78 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,63-0,96) mais la mortalité non cardiaque était augmentée de 44 % (HR , 1,44 ; IC à 95 %, 1,08-1,91). En raison des effets antagonistes sur la survie, la mortalité toutes causes confondues était similaire dans les deux groupes.
La méta-analyse récemment achevée a été entreprise pour répondre à ce résultat surprenant, notamment parce que les taux accrus de décès non cardiaques n’avaient pas d’explication plausible, selon Wijns.
Lorsque les patients des 18 essais randomisés ont été comparés, un décès non cardiaque est survenu chez 4,68 % des 8 665 patients affectés à une revascularisation élective et chez 4,17 % des 8 243 patients affectés à un traitement médical seul à un suivi moyen de 5,7 ans.
Cette différence n’était pas significative dans l’ensemble (RR, 1,09 ; IC à 95 %, 0,94-1,26 ; P = 0,26) ou après des analyses de sensibilité. Par exemple, il n’y avait pas de différence (P = 0,52) entre une approche invasive ou conservatrice après contrôle de la durée du suivi.
Il n’y avait pas non plus d’hétérogénéité (I2 = 0 %) entre les études lorsque ISCHEMIA-EXTEND était exclu.
L’absence d’effet négatif “est confirmée”
Sur la base d’une méta-analyse bayésienne conçue pour tenir compte de l’incertitude résiduelle (risque relatif, 1,08, IC à 95 %, 0,90-1,30) et de la cohérence des résultats entre toutes les études à l’exception d’ISCHEMIA-EXTEND (RR, 1,0 ; 95 % IC, 0,84-1 ; 18 ; P = 0,7), “l’absence d’effet négatif de la revascularisation sur la mort non cardiaque a été confirmée”, a rapporté Wijns.
Sur la base de la prépondérance des preuves rassemblées dans cette méta-analyse, “le risque excédentaire de mortalité non cardiaque observé après la revascularisation par rapport au traitement médical a été confiné à un seul grand essai et est probablement dû à une erreur de type 1”, a rapporté Wijns. Il a noté que cette étude est “la première méta-analyse à grande échelle conçue pour évaluer systématiquement les différences potentielles de mortalité non cardiaque entre les stratégies de traitement des syndromes coronariens chroniques”.
Eliano P. Navarese, MD, PhD, professeur agrégé de cardiologie interventionnelle à l’Université Nicolaus Copernicus, Bydgoszcz, Pologne, était l’auteur principal de cette étude et Wijns était coinvestigateur. L’étude a été publiés simultanément dans le Journal of the American College of Cardiology lors de la réunion EuroPCR.
Lors de la session de dernière minute où ces données ont été présentées, il y avait un consensus général parmi les panélistes invités sur le fait que les données sont convaincantes. Par exemple, Michael Joner, MD, PhD, directeur des premiers essais cliniques, German Heart Center, Munich, a convenu que ces données “résolvent le problème”.
Bernard de Bruyne, MD, PhD, cardiologue interventionnel associé au Centre cardiovasculaire d’Alost, Kraainem, Belgique, a également convenu que ces données plaident de manière convaincante contre l’inquiétude soulevée par la publication d’ISCHEMIA-EXTEND, mais il a ajouté que cette controverse a soulevé un problème important. problème.
“Nous devrions toujours signaler la mortalité toutes causes confondues, et pas seulement la mortalité cardiovasculaire, dans nos essais cliniques”, a-t-il déclaré, soulignant que l’extension de la survie toutes causes confondues, et pas seulement la prévention des événements cardiovasculaires, devrait être reconnue comme l’objectif des stratégies invasives. .
Dans un accompagnement éditorial la publication, Harvey D. White, MD, Te Whatu Ora-Health New Zealand, Auckland, écrit de la même manière que les découvertes actuelles “nous alertent sur l’importance de déterminer les causes de décès dans les essais cliniques.
“La méta-analyse actuelle au niveau des essais peut sembler dissiper les inquiétudes concernant l’augmentation des décès non cardiaques et cardiovasculaires observée dans certains essais de revascularisation, mais paradoxalement, elle a soulevé la nécessité d’une analyse plus approfondie et approfondie des causes de décès”, note White. Il estime que le signal d’une augmentation des décès non cardiaques ou non cardiovasculaires dans ISCHEMIA EXTEND et les essais REVIVED est quelque chose « auquel nous devrions prêter attention et explorer la possibilité que des doses de rayonnement accrues avec l’ICP puissent entraîner une augmentation des taux de cancer ».
Une étude plus approfondie, y compris un suivi plus long, d’autres ensembles de données et des données sur la qualité de vie, y compris la fonction cognitive et des “résultats axés sur le patient tels qu’une journée en vie hors de l’hôpital”, est nécessaire, conclut-il.
Navarese a reçu des subventions de recherche d’Abbott et d’Amgen et des frais de conférence / honoraires d’Amgen, AstraZeneca, Bayer, Pfizer et Sanofi-Regeneron. Wijns rapporte des relations financières avec Argonauts, Corrib Core Laboratory et Rede Optimus Research. Capodanno rapporte des relations financières avec Amgen, Daiichi Sankyo et Sanofi. de Bruyne et Joner rapportent des relations financières avec plusieurs fabricants de produits pharmaceutiques et de dispositifs. Le professeur White, en tant que boursier John Neutze, est soutenu par le Green Lane Research and Educational Fund. Le professeur White a reçu une subvention versée à l’institution et des honoraires pour siéger aux comités directeurs de plusieurs essais parrainés par diverses sociétés.
Cette histoire est apparue à l’origine sur MDedge.comqui fait partie du réseau professionnel Medscape.
