Commencer le contrôle du rythme tôt pour Afib avec insuffisance cardiaque

Une sous-analyse prédéfinie de l’essai EAST-AFNET 4 a montré que le contrôle précoce du rythme, avec une ablation ou un médicament antiarythmique au cours de la première année après le diagnostic de fibrillation auriculaire (Afib), a amélioré les résultats chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque (IC).

La stratégie précoce a réduit le composite de décès cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral ou d’hospitalisation pour aggravation d’IC ​​ou pour syndrome coronarien aigu de 26 % par rapport aux soins habituels chez les patients atteints d’IC ​​dans l’essai au cours de la médiane de 5,1 ans de suivi (5,7 contre 7,9 pour 100 patients-années, P=0,03).

Les avantages n’ont pas été modifiés par le statut HF (P= 0,63 pour l’interaction), a rapporté Andreas Rillig, MD, de l’Universitäres Herzzentrum Hamburg en Allemagne, lors de la réunion hybride Heart Rhythm Society (HRS), tenue en ligne et à Boston. Les résultats ont été publiés simultanément dans Circulation.

“Enfin, à notre avis, nous pouvons dire que le contrôle précoce du rythme est bénéfique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée et de maladie concomitante chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque”, a-t-il déclaré. “Nous devrions offrir cela au moins à nos patients.”

Alors que le groupe à faible fraction d’éjection présentait un peu plus d’événements, ils semblaient en bénéficier au même degré que ceux dont la fraction d’éjection était moyenne ou préservée.

Le contrôle précoce du rythme semblait également sûr avec, le cas échéant, moins d’événements de résultats de sécurité primaires – un composite de décès, d’accidents vasculaires cérébraux ou d’événements indésirables graves liés à la thérapie de contrôle du rythme – que dans le groupe de soins habituels (17,9 % contre 21,6 %, HR 0,85, IC à 95 % 0,62-1,17).

“Cette étude a déjà commencé à faire avancer l’aiguille” sur l’utilisation de médicaments antiarythmiques dans l’IC, a déclaré la modératrice de la conférence de presse HRS Jodie Hurwitz, MD, du Medical City Hospital de Dallas. “L’étude initiale elle-même était incroyablement importante et beaucoup d’entre nous avaient déjà à certains égards envisagé le contrôle précoce du rythme dans ce groupe de patients.”

“Les principaux essais dont nous disposons se concentrent sur l’ablation par cathéter”, a déclaré Rillig. “Il est donc important d’en savoir plus sur les patients ayant une meilleure fraction d’éjection mais souffrant toujours d’insuffisance cardiaque.”

Les principaux résultats d’EAST-AFNET 4 ont montré un avantage significatif du contrôle précoce du rythme pour la population globale de l’essai de 2 789 patients répartis sur 135 sites dans 11 pays européens, dont environ 73 % avaient une Afib asymptomatique.

L’analyse prédéfinie portait sur les 798 patients atteints d’IC ​​stable, dont 56 % avaient une fraction d’éjection préservée, 27 % une fraction d’éjection moyenne et 17 % une fraction d’éjection réduite.

Alors que les médicaments pour le contrôle du rythme étaient autorisés dans le groupe de soins habituels, seulement 5,8 % l’avaient reçu lors de la randomisation et moins de 20 % l’avaient reçu à la deuxième année de suivi. Ces médicaments ont été prescrits conformément aux directives et aux doses recommandées.

L’ablation par cathéter pour Afib dans le groupe HF a été réalisée chez 88 patients du groupe contrôle du rythme précoce et 52 recevant les soins habituels.

“Environ 17% des patients randomisés pour un contrôle précoce du rythme ont été traités par ablation de la fibrillation auriculaire au cours des deux premières années suivant la randomisation”, a écrit le groupe de Rillig. “Cela suggère que le bénéfice clinique trouvé dans cette sous-analyse peut être obtenu en utilisant des médicaments antiarythmiques comme traitement initial. Il est intéressant de noter que le flécaïnide a été utilisé chez un nombre relativement élevé de patients sans problème de sécurité.”

Les participants étaient en grande partie en classe II HF; seulement 15 % avaient une maladie de classe III. Mais les avantages du contrôle précoce du rythme étaient significatifs dans les deux groupes. L’amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche était similaire entre les groupes de traitement. Les caractéristiques des médicaments contre l’IC ne différaient pas significativement entre les bras de traitement.

En ce qui concerne les avantages observés dans l’essai, le groupe de Rillig a émis l’hypothèse que l’initiation précoce pourrait avoir été l’une des raisons pour lesquelles les médicaments antiarythmiques ont réussi.

Comme l’essai CABANA a suggéré que l’ablation par cathéter pourrait être encore meilleure que le traitement médicamenteux antiarythmique dans le sous-groupe HF, « il est tentant de spéculer que le contrôle précoce du rythme à l’aide de l’ablation par cathéter pourrait apporter un bénéfice clinique encore plus important que le schéma de traitement choisi par les chercheurs de l’étude. essai EAST-AFNET4″, ont-ils écrit.

“Alternativement, les médicaments antiarythmiques peuvent être suffisants pour obtenir une thérapie de contrôle du rythme précoce en raison du risque plus faible de fibrillation auriculaire récurrente”, ont-ils ajouté. “La valeur de l’ablation par cathéter pour le contrôle précoce du rythme attend d’être testée dans un essai clinique contrôlé.”