Cet été, certains législateurs et experts externes ont lancé l’idée de réduire le financement de Medicare Advantage pour aider à couvrir le coût de l’ajout d’une couverture dentaire, visuelle et auditive à l’assurance-maladie à l’acte dans le cadre du plan de dépenses sociales tentaculaire de plusieurs milliards de dollars du président Joe Biden. .
Presque aussitôt qu’il est apparu, il était hors de la table. Des groupes de l’industrie ont diffusé des millions de dollars dans des publicités télévisées avertissant les personnes âgées que Washington “jouait avec” leurs soins de santé et les exhortant à contacter les membres et à leur dire “s’il vous plaît, ne coupez pas Medicare Advantage”.
Ensuite, la sénatrice Krysten Sinema (D-Arizona), dont le soutien est crucial pour faire passer le paquet « Build Back Better » de Biden au Sénat, a écrit une lettre avec le sénateur Tim Scott (RS.C.) vantant les plans Medicare Advantage et promettant de “protéger MA contre les réductions de paiement.”
Finalement, ces avantages supplémentaires – à l’exception de l’audition – ont été supprimés du projet de loi entièrement en raison des préoccupations de coûts exprimées par des membres modérés tels que Sinema et le sénateur Joe Manchin (DW.Va.).
C’est le pouvoir de l’industrie de l’assurance en action. Les transporteurs de Medicare Advantage en particulier ont échappé à l’examen du Congrès ces dernières années, alors même que les chiens de garde du gouvernement, les experts de Medicare et le ministère de la Justice sont de plus en plus alarmés par les problèmes qu’ils voient avec le programme.
“L’effusion de pression exercée par les lobbyistes sur le Congrès est vraiment énorme, et cela rend l’avantage Medicare très difficile à modifier politiquement, même s’il s’agit d’argent qui pourrait, s’il est récupéré, être utilisé à de nombreuses autres fins”, a déclaré Donald Berwick, le co-fondateur de l’Institute for Healthcare Improvement qui a été administrateur des Centers for Medicare and Medicaid Services sous le président Barack Obama.
Medicare Advantage est un programme en croissance rapide créé par le Congrès dirigé par les républicains et le président démocrate Bill Clinton sous le nom de Medicare+Choice en 1997. L’objectif était d’offrir aux bénéficiaires une alternative à l’assurance-maladie traditionnelle à l’acte dans l’espoir que les assureurs privés puissent limiter les coûts du programme.
On s’attend à ce que la moitié des bénéficiaires de Medicare fassent partie de régimes privés d’ici 2030. Certains experts, dont la Medicare Payment Advisory Commission, se demandent depuis longtemps si le programme est un bon rapport qualité-prix pour les contribuables. Malgré l’« efficacité relative » de Medicare Advantage, il est jamais épargné l’argent du gouvernement, a rapporté MedPAC en juin.
En effet, les dépenses d’assurance-maladie continuent d’augmenter à mesure que de plus en plus de personnes vieillissent dans les prestations, suscitant une inquiétude renouvelée quant à la base budgétaire du programme. Les administrateurs de Medicare prévoient que le fonds fiduciaire de la partie A sera insolvable d’ici 2026.
Pourtant, les plans Medicare Advantage se sont battus pour garder les choses telles qu’elles sont, principalement avec succès.
L’industrie secoue fréquemment les législateurs avec des campagnes de publicité et de lobbying qui mettent en évidence la popularité du programme parmi les bénéficiaires, en grande partie parce que les plans offrent généralement des avantages non inclus dans l’assurance-maladie à l’acte, y compris une couverture dentaire et visuelle.
“Ils sont devenus puissants parce que 40% de la population de Medicare est inscrite dans un plan de soins gérés”, a déclaré Mark Miller, qui a été directeur exécutif de la Medicare Payment Advisory Commission pendant 17 ans et travaille maintenant chez Arnold Ventures. “Dans la mesure où les assureurs en tirent des bénéfices, c’est de l’argent qui pourrait être utilisé pour faire du lobbying.”
Les experts soutiennent que les plans Medicare Advantage peuvent utiliser l’ajustement du risque pour rendre les patients plus malades qu’ils ne le sont pour percevoir des paiements plus importants tout en bénéficiant de paiements de base – appelés points de référence – que le Congrès n’a pas ajustés depuis 2010.
MedPAC affirme que le Congrès devrait abaisser les repères pour réaliser des économies, et que cela peut être fait sans affecter la participation au régime ou l’accès des bénéficiaires aux prestations supplémentaires si les assureurs acceptent des bénéfices plus faibles ou deviennent plus efficaces.
Les régimes dont l’offre est inférieure à la référence reçoivent un rabais pour une partie de la différence qui est utilisée pour les prestations supplémentaires. Ces remises représentaient 14% des paiements CMS aux plans Medicare Advantage en 2021.
Par ailleurs, le bureau de l’inspecteur général de la santé et des services sociaux a fait part en septembre de ses inquiétudes quant au fait que certaines sociétés Medicare Advantage pourraient avoir exploité « de manière inappropriée » les examens des dossiers et les évaluations des risques pour la santé afin de maximiser les paiements d’ajustement des risques.
Le BIG a constaté que 20 des 162 assureurs Medicare Advantage ont généré une part disproportionnée des 9,2 milliards de dollars de paiements provenant de diagnostics signalés uniquement sur les vues des graphiques et les évaluations des risques pour la santé, mais pas sur d’autres dossiers.
MedPAC conseille au Congrès depuis plusieurs années maintenant de réprimer les « paiements excédentaires » aux plans Medicare Advantage, en particulier en ce qui concerne l’intensité du codage, estimant que cela entraîne 6 milliards de dollars de paiements abusifs aux plans par an.
Les compagnies d’assurance maladie rétorquent qu’elles sont plus efficaces pour le codage que le gouvernement et que leurs bénéficiaires sont en fait plus malades que les adhérents rémunérés à l’acte. L’industrie conteste également les conclusions de MedPAC.
“Je ne vois pas qu’il y ait un intérêt bipartite à apporter des modifications au programme l’année prochaine”, a déclaré Dan Jones, vice-président des affaires fédérales de l’Alliance of Community Health Plans. La plupart des plans Medicare Advantage sont de « bons intendants de l’argent des contribuables fédéraux », mais il y a quelques « mauvais acteurs », a-t-il déclaré.
Au lieu de la surveillance, des dizaines de législateurs signent chaque année des lettres rédigées par l’industrie louant Medicare Advantage.
Soixante-dix membres du Congrès représentant les districts où une majorité de bénéficiaires de Medicare ont des plans Medicare Advantage ont signé une telle lettre en mai.
Plus de 400 législateurs, soit les trois quarts du Congrès, ont signé une lettre à la CMS en 2020 pour « exprimer un fort soutien bipartite » à Medicare Advantage, mais n’ont soulevé aucune question sur les problèmes d’intégrité des programmes signalés par les chiens de garde.
“Une partie du problème est le manque d’éducation. Ces plans sont gérés par le privé, et [lawmakers] pense, ‘C’est tout ce que j’ai besoin de savoir'”, a déclaré un assistant du Congrès dont le patron a refusé de signer des lettres similaires.
Les membres de l’éducation ont tendance à provenir de groupes comme Better Medicare Alliance et AHIP, des groupes de l’industrie de l’assurance qui font pression pour les transporteurs Medicare Advantage.
La Better Medicare Alliance, fondée en 2014 et financée par les assureurs, a levé plus de 6 millions de dollars en 2020 pour défendre Medicare Advantage. Environ un tiers de cela est allé aux communications, y compris la publicité, selon les déclarations de revenus de l’organisation.
L’alliance a déployé une partie de son trésor de guerre cet été alors que les démocrates du Congrès envisageaient de réduire les programmes afin de pouvoir utiliser les fonds du programme de dépenses sociales de Biden. Certaines publicités nommaient spécifiquement les sénateurs qui sont des voix clés sur le paquet, notamment Manchin et Sinema.
Ces types de tactiques sont efficaces, a déclaré Wendell Potter, un ancien cadre de Cigna qui milite désormais pour la réforme de la santé. “Les membres du Congrès ne veulent pas être accusés de faire quoi que ce soit pour nuire aux prestations des seniors et c’est pourquoi l’industrie est si prudente dans sa publicité et tout ce qu’elle fait pour faire croire aux gens qu’il n’y a pas de différence entre Medicare et Medicare Advantage”, a-t-il déclaré.
La Better Medicare Alliance s’efforce également d’attirer les bonnes grâces de ses membres en nommant des « champions du Congrès » qui « défendent Medicare Advantage ». En 2021, plus de 400 législateurs ont reçu cette désignation en récompense pour avoir fait preuve d’un « dévouement extraordinaire » à la législation que l’alliance soutient
Plusieurs de ces « champions » sont membres des comités House Ways and Means et Energy and Commerce, qui partagent la juridiction sur la politique de Medicare.
Certains sont invités à prendre la parole lors de la conférence annuelle du groupe. Le représentant Brett Guthrie (R-Ky.), le plus haut républicain du sous-comité de la santé du Comité de l’énergie et du commerce, a pris la parole lors d’une conférence en octobre, qualifiant les régimes privés de “supérieurs” à la rémunération à l’acte.
La représentante Terri Sewell (D-Ala.), qui siège au comité des voies et moyens, a félicité les plans Medicare Advantage pour être “plus personnalisés, plus spécifiques” et offrir “plus de flexibilité et d’avantages”.
Aucun des problèmes soulevés par MedPAC ou d’autres n’a été mentionné.
“Ils ne sont pas de bons intendants de l’argent des contribuables en ignorant cela”, a déclaré Potter.
Cette offensive de lobbying est devenue plus agressive après les changements apportés par le Congrès en 2010 pour générer des économies d’assurance-maladie.
Les assureurs ont alors fait valoir que ces changements nuiraient à leurs entreprises et auraient un impact négatif sur les inscrits, mais c’est le contraire qui s’est produit : les inscriptions à Medicare Advantage ont augmenté de manière explosive et les assureurs ont trouvé plus de moyens de générer des revenus auprès du gouvernement fédéral.
“L’industrie dira toujours que si vous faites quelque chose, c’est l’hiver nucléaire. Mais ce n’est souvent pas le cas”, a déclaré Miller. “L’industrie pourrait être plus efficace et ne devrait clairement pas s’engager dans des pratiques telles que l’upcodage. Laisser cela continuer est une mauvaise gestion publique.”
