Concentrons-nous sur l’attention, pas sur le codage

L’ajustement en fonction des risques est une méthode statistique utilisée par les régimes d’assurance-maladie pour prédire l’utilisation des services de santé par un individu et le coût des soins qui y est associé. Contrairement à Medicare traditionnel payant à l’acte, les plans Medicare Advantage (MA) reçoivent un paiement mensuel fixe pour le coût des soins du bénéficiaire individuel, avec des paiements partiellement basés sur le score de risque.

Des scores de risque plus élevés signifient des paiements plus élevés, et les plans ont des incitations financières liées à une documentation plus approfondie (codage) des diagnostics de leurs bénéficiaires. Cette “intensité de codage” s’est intensifiée au point où CMS impose désormais une réduction de 5,9 % des scores de risque MA pour contrer l’effet. Et la Medicare Payment Advisory Commission fait pression pour limiter les paiements excédentaires aux plans MA.

Pendant ce temps, le ministère de la Justice prête attention à la situation et prend des mesures contre les plans MA qui gonflent artificiellement les paiements MA. En 2020, la commission a constaté que les scores de risque MA étaient environ 9,5% plus élevés que ceux de bénéficiaires comparables dans l’assurance-maladie traditionnelle en raison de l’intensité de codage.

Dernièrement, l’industrie a été en effervescence avec des discussions sur la façon dont les fournisseurs et les plans de santé peuvent optimiser les paiements MA ajustés au risque et le « surcodage » associé pour se qualifier pour des scores de risque plus élevés.

Il ne s’agit pas simplement de choisir un code et d’en finir avec lui. La documentation clinique doit étayer le diagnostic choisi et montrer que la condition a été évaluée et traitée de manière appropriée. En d’autres termes, un code plus précis n’est pas suffisant lorsque les vérificateurs se présentent.

Le recours croissant au codage “optimisé” soulève une question centrale sur la principale préoccupation des prestataires (et des payeurs) : s’agit-il du codage (et du paiement) ou s’agit-il des soins ?

Tout examen de cette question doit tenir compte du rôle du dossier de santé électronique (DSE) dans tout cela. Lorsqu’il est avec un patient au point de service, le clinicien doit parcourir des volumes de données disjointes. Avec autant de données désorganisées, est-il étonnant que les cliniciens aient du mal à trouver des antécédents pertinents concernant les problèmes existants ou suspectés de leurs patients ?

En fin de compte, le DSE n’est guère plus qu’un référentiel inerte d’informations qui fait plus pour justifier les diagnostics et la facturation que pour donner aux cliniciens les moyens d’améliorer les soins aux patients.

Nous nous sommes concentrés trop longtemps sur la résolution du mauvais problème. Beaucoup trop d’attention est accordée aux codes. Obtenir le bon code. Obtention du code suivant. Gestion des codes. Gestion des listes de codes. Gestion des mises à jour des codes.

Au lieu de cela, l’accent devrait être mis sur l’aide au clinicien pour gérer le patient.

Et si le DSE n’était pas qu’une obligation cliniquement inerte ? Et s’ils pouvaient être convertis en outils de diagnostic interactifs qui offrent aux cliniciens un accès en un coup d’œil à toutes les informations cliniques liées au problème d’un patient et répondent aux mesures de qualité et aux exigences de documentation avec des flux de travail personnalisés ? Cela permettrait au clinicien d’améliorer les soins.

Parce que ce n’est pas une question de codage. Il s’agit de la bienveillance.

Avec la croissance de l’AM et d’autres programmes incitatifs basés sur le risque et l’accent accru mis sur la rémunération au rendement et à la qualité, les prestataires sont de plus en plus chargés de faire évoluer les soins aux patients. Avoir le bon code peut aider à être payé, mais cela ne déplacera pas l’aiguille des soins.

Avec le passage à des modèles de soins basés sur la valeur, il sera plus important que jamais de donner aux cliniciens une vision axée sur le diagnostic pour chaque patient et chacun de ses problèmes médicaux. Les cliniciens ont besoin de ces détails instantanément, sans avoir à chercher au hasard dans des sections non liées du DSE cliniquement inerte.

En responsabilisant les cliniciens de cette manière, le DSE peut devenir plus qu’un référentiel statique pour une collection toujours croissante de codes. Il évoluera vers un véritable outil diagnostique interactif pour les soins.

Jay Anders, MD, est un médecin cadre.

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