Consultation d’éthique : laisser des sœurs sosies commettre une fraude à l’assurance ? MD/JD pèse

Bienvenue à Ethics Consult – une occasion de discuter, de débattre (respectueusement) et d’apprendre ensemble. Nous sélectionnons un dilemme éthique à partir d’un cas réel, mais anonymisé, de soins aux patients, puis nous fournissons le commentaire d’un expert.

La semaine dernière, vous avez voté pour savoir si c’était mal pour un médecin de permettre à deux sœurs sosies de commettre une fraude à l’assurance bien intentionnée.

Est-il éthique pour le Dr Bock de prétendre qu’il n’a pas découvert la tromperie des sœurs et de fournir à “Vivien” des soins vitaux ?

Oui: 20%

Non: 80%

Et maintenant, le bioéthicien Jacob M. Appel, MD, JD, intervient :

La fraude dans le domaine de la santé est un grave problème aux États-Unis le journal Wall Street a estimé que la fraude représentait 10% de toutes les dépenses de Medicare en 2013, soit 58 milliards de dollars. Le ministère de la Santé et des Services sociaux a averti en 2016 que 12 % des dépenses de Medicaid (plus de 139 milliards de dollars) reflétaient des « paiements inappropriés ». Le phénomène sévit également chez les assurés privés.

Cette fraude n’est pas un crime sans victime. Ces coûts sont soit répercutés sur le grand public par le biais d’une augmentation des taux d’assurance, d’une diminution des services ou, dans le cas des programmes gouvernementaux, de hausses d’impôts. Dans le cas de Jeanne, les sœurs volent essentiellement 150 000 $ aux contribuables.

Pourtant, l’évaluation éthique nécessite souvent une compréhension du contexte. Il faut se demander : pourquoi Jeanne vole-t-elle ce traitement coûteux à ses semblables ? Les critiques de la structure de soins de santé existante pourraient bien soutenir qu’elle le fait parce que la société a créé un système intrinsèquement injuste. Une nation riche devrait être en mesure de fournir une chimiothérapie vitale à un coût abordable à une femme d’âge moyen respectueuse des lois qui en a désespérément besoin. Alors que certains pensent que dépenser près de 18 % de notre produit intérieur brut en soins de santé peut être trop, il existe également un argument convaincant selon lequel 18 % est trop peu, si des femmes comme Jeanne doivent autrement se passer de soins.

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Ces dépenses supplémentaires devraient provenir de quelque part – qu’il s’agisse de matériel militaire, d’éducation ou de biens de consommation – mais la plupart d’entre nous, a priori, échangeraient volontiers quelques biens de consommation contre une chimiothérapie abordable si nous devions développer un cancer. On peut donc faire valoir que Vivien et Jeanne agissent de manière malhonnête dans le cadre d’un système injuste.

L’une des décisions les plus difficiles auxquelles les médecins sont régulièrement confrontés est de savoir jusqu’à quel point fermer les yeux lorsque des patients se livrent à des activités illégales mais susceptibles d’améliorer leur santé ou leur bien-être. Ces situations peuvent inclure des patients qui partagent leurs pilules avec des proches ou ceux qui importent illégalement des médicaments moins chers de l’étranger pour leur usage personnel. Ces cas peuvent également inclure des sans-abri qui feignent d’être malades pour être admis à l’hôpital, cherchant des lits propres et des repas chauds qu’ils n’ont pas pu obtenir ailleurs.

Le Dr Bock devrait encourager “Vivien” à rechercher tout moyen honnête d’obtenir son traitement à un prix abordable. Il pourrait également mentionner aux sœurs qu’elles sont susceptibles de se faire prendre : s’il pouvait voir à travers leur tromperie si facilement, d’autres fournisseurs feraient probablement de même – et beaucoup auront une politique de tolérance zéro.

Si le Dr Bock regarde dans l’autre sens, sans profit pour lui-même, il pourrait affirmer qu’il fait à plus grande échelle ce que de nombreux autres prestataires font chaque jour avec des tromperies beaucoup plus petites – aider des patients individuels aux dépens des assureurs de soins de santé dans le contexte d’un système médical souvent kafkaïen. S’il doit le faire, c’est une tout autre affaire.

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Jacob M. Appel, MD, JD, est directeur de l’enseignement de l’éthique en psychiatrie et membre du comité d’examen institutionnel de la Icahn School of Medicine du Mount Sinai à New York. Il est titulaire d’un doctorat en médecine de l’Université de Columbia, d’un JD de la Harvard Law School et d’une maîtrise en bioéthique de l’Albany Medical College.

Découvrez quelques-uns de nos précédents cas de consultation éthique :

A tort d’offrir une version bon marché et piratée de la drogue ?

Couper l’assurance maladie pour les activités à risque ?

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