CRT néoadjuvante liée au bénéfice de survie chez les patients âgés atteints d’un cancer du rectum

La radiochimiothérapie néoadjuvante (CRT) suivie d’une résection chirurgicale a été associée à un bénéfice de survie chez les patients âgés atteints d’un cancer du rectum localement avancé par rapport aux autres séquences de traitement, selon une étude rétrospective.

Après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion, l’utilisation de la RCT néoadjuvante était indépendamment associée à une diminution de 25 % du risque de décès (RR ajusté 0,75, IC à 95 % 0,69-0,82) par rapport à la chirurgie avec ou sans traitement adjuvant, a rapporté Melanie Goldfarb, MD, MSc, of Providence St. John’s Cancer Institute à Santa Monica, Californie, et ses collègues.

Ceux qui ont reçu une RCT néoadjuvante étaient également plus susceptibles de subir une résection R0 (OR ajusté 2,16, IC à 95 % 1,62-2,88), ce qui a indépendamment amélioré la survie globale (OS ; P<0,001), ils ont noté dans Chirurgie JAMA.

Les analyses de Kaplan-Meier avec probabilité inverse de pondération du traitement ont montré que les taux de SG à 3 ans et à 5 ans étaient :

• 68,9 % et 51,1 %, respectivement, avec CRT néoadjuvante suivie d’une résection
• 64,4 % et 43,0 % avec chirurgie et traitement adjuvant
• 55,8 % et 34,7 % avec la chirurgie seule

Notamment, moins de 60 % des patients âgés de plus de 80 ans ont reçu une CRT néoadjuvante, malgré le fait que les directives actuelles recommandent une CRT néoadjuvante suivie d’une résection pour les patients atteints d’un cancer du rectum localement avancé.

“Il semble y avoir un plus grand écart par rapport à la norme de soins de la part des médecins lorsqu’ils s’occupent de patients plus âgés; ce n’est pas une découverte isolée pour le cancer rectal localement avancé”, ont noté Goldfarb et ses collègues. “Nous avons le sentiment que si la sous-utilisation du NACRT [neoadjuvant CRT] est probablement multifactorielle, le plus grand facteur dans cette population de patients est l’âge du patient et la réticence des médecins à traiter les patients avec NACRT. Et bien que cette tendance semble diminuer lorsque nous examinons l’utilisation de la NACRT au fil du temps, il y a encore de nombreux patients âgés de plus de 80 ans qui ne reçoivent pas la norme de soins. »

“Les cliniciens devraient offrir la norme de soins aux patients et ne pas s’écarter des directives uniquement basées sur l’âge chronologique d’un patient”, ont-ils conclu. “Les futurs essais cliniques devraient viser à inclure des patients plus âgés diagnostiqués avec un cancer du rectum localement avancé afin de valider davantage ces résultats.”

Dans un commentaire accompagnant l’étude, José G. Guillem, MD, MPH, de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, et ses collègues ont noté que Goldfarb et ses collègues ont fondé leurs conclusions sur une analyse de groupes “statistiquement différents”.

“Bien que la probabilité inverse de la méthodologie de pondération du traitement ait été utilisée pour équilibrer les groupes, les auteurs ne fournissent aucune preuve que les groupes étaient similaires après l’ajustement de la probabilité inverse de la pondération du traitement”, ont écrit Guillem et ses collègues. “Une approche préférée aurait pu être de sélectionner des patients présentant des caractéristiques de base similaires, de les regrouper par traitement reçu, puis de comparer les résultats.”

En outre, l’utilisation de la régression logistique binaire pour comparer la CRT néoadjuvante à la chirurgie avec ou sans traitement adjuvant, au lieu des trois traitements individuels, était une autre préoccupation, ont-ils ajouté. “Par conséquent, nous contestons leur utilisation des mots” indépendamment associés “car ils ne comparent pas réellement les 3 options de traitement indépendamment; au mieux, il existe une association.”

Pour cette étude, Goldfarb et ses collègues ont inclus 3 868 patients âgés de 80 ans et plus (âge moyen 83,4 ans, 52,8 % d’hommes) dans la base de données nationale sur le cancer 2004-2016. Ces patients ont été regroupés par type de traitement en trois cohortes : ceux qui ont reçu une chirurgie suivie d’un traitement adjuvant (10,4 %), ceux qui ont reçu une chirurgie seule (30,8 %) et ceux qui ont reçu une RCT néoadjuvante suivie d’une résection chirurgicale (58,8 %).

Les facteurs indépendamment associés à l’utilisation de la CRT néoadjuvante étaient un diagnostic plus récent, un âge de 80 à 85 ans (vs 86 ans et plus), moins de comorbidités, des tumeurs plus grosses et une atteinte ganglionnaire.

Goldfarb et son équipe ont noté qu’en comparant les patients ayant reçu à la fois une intervention chirurgicale et des thérapies supplémentaires, il y avait un avantage de survie significatif avec la CRT néoadjuvante par rapport à la thérapie adjuvante, avec une survie médiane de 5,11 ans avec la CRT néoadjuvante contre 4,19 ans avec la thérapie adjuvante.

Les auteurs ont reconnu que depuis la fin de leur période d’étude en 2016, les schémas thérapeutiques utilisés ne sont pas nécessairement représentatifs des stratégies de traitement utilisées aujourd’hui.