Des coûts élevés et des franchises élevées incitent les consommateurs à payer comptant pour les médicaments

Si l’innovation est la mère de la nécessité, le marché pour perturber l’industrie pharmaceutique pourrait être illimité.

L’attention portée au coût des médicaments sur ordonnance s’est intensifiée ce mois-ci lorsque la Food and Drug Administration a approuvé le médicament contre la maladie d’Alzheimer Aduhelm, que le fabricant Biogen a évalué à 56 000 $.

Mais pour les décideurs politiques, les payeurs et les patients, les prix élevés des médicaments ne sont pas nouveaux. Près de 90 % des consommateurs pensent que le gouvernement fédéral devrait négocier directement avec les fabricants de médicaments pour faire baisser les prix, selon un sondage réalisé en juin par la Kaiser Family Foundation. Les répondants de tous les horizons politiques ont convenu que la réduction des coûts des ordonnances devrait être une priorité clé pour l’administration du président Joe Biden.

« Si vous regardez sondage national après sondage national, il s’agit essentiellement du seul problème bipartite », a déclaré David Whitrap, vice-président des communications et de la sensibilisation à l’Institute for Clinical and Economic Review (ICER). « À travers les républicains et les démocrates, c’est un problème qui a consommé le grand public. » L’ICER estime qu’une année d’Aduhelm, également connu sous le nom d’aducanumab, ne coûterait en réalité pas plus de 8 300 $ aux patients, ce qui reste une somme importante, mais considérablement moins que le prix catalogue de Biogen.

Certains consommateurs en ont assez d’attendre l’intervention du gouvernement ou que l’industrie pharmaceutique agisse seule pour réduire les prix. C’est pourquoi tant de personnes choisissent de payer en espèces leurs ordonnances génériques plutôt que d’utiliser les prestations pharmaceutiques de leur assurance maladie.

Un nombre croissant de startups ont créé des entreprises qui bénéficient de cette tendance. GoodRx a obtenu le statut de licorne grâce à un premier appel public à l’épargne de 1,1 milliard de dollars en 2020. La société basée à Santa Monica, en Californie, connecte les patients, y compris ceux qui ne sont pas assurés ou sous-assurés, à des remises sur les médicaments génériques via son application et son site Web, qui permettent une comparaison achats dans les pharmacies locales. Les pharmacies proposent également souvent des programmes de réduction pour les clients en espèces. Et certaines pharmacies indépendantes n’acceptent plus du tout d’assurance, mais achètent des médicaments à des grossistes et les vendent à des clients qui paient en espèces.

La prévalence croissante des régimes de santé à franchise élevée et le manque chronique de transparence sur les prix des médicaments ont créé une dynamique dans laquelle il est logique que de nombreux patients paient leurs médicaments de leur poche. En 2020, 47 % de la main-d’œuvre était inscrite à un régime de santé à franchise élevée, contre 36 % en 2015, selon la Kaiser Family Foundation. Les polices à franchise élevée sont également courantes sur HealthCare.gov et d’autres bourses d’assurance-maladie et dans les maisons de courtage en ligne comme eHealth.

Le succès de GoodRx a incité des concurrents à entrer sur le marché, avec des sociétés comme CoverUS, Blink Health, WellRx et d’autres promettant de réduire les dépenses de médicaments des consommateurs s’ils évitent l’assurance.

« C’est plus facile, c’est pratique. C’est un prix fixe. Je sais ce que cela va coûter. Le système de remboursement semble très complexe pour le patient typique », a déclaré David Goldhill, membre du conseil d’administration du groupe Leapfrog, et est PDG de Sesame, une place de marché pour les services pharmaceutiques et médicaux destinés aux patients à paiement direct. Les Américains ont dépensé 406,5 milliards de dollars de leur poche pour les soins de santé en 2019, selon les données les plus récentes collectées par les Centers for Medicare et Medicaid Services.

Et bien que les startups à prix réduits sur les médicaments offrent des économies, elles s’appuient toujours sur un système de tarification qui est fondamentalement défectueux, a déclaré Antonio Ciaccia, qui dirige le cabinet 46brooklyn Research. Les prix que les consommateurs paient au comptoir de la pharmacie, même après les remises, sont basés sur des contrats négociés avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques qui ont artificiellement gonflé les prix des médicaments, a-t-il déclaré.

Les pharmacies qui n’acceptent que les paiements en espèces peuvent avoir un plus grand potentiel de perturber le marché des médicaments au détail que les programmes de remise et les applications, a déclaré Ciaccia. Les consommateurs prennent conscience du fait qu’ils pourraient ne pas obtenir la meilleure offre en utilisant leur assurance, en particulier à mesure que les plans à franchise élevée se généralisent, ou à partir de sources comme GoodRx, a-t-il déclaré.

« Les gens s’éveillent lentement à cette réalité que les gens qui nous ont dit qu’ils nous économisaient de l’argent ne nous économisent pas de l’argent – ​​ils nous arnaquent », a déclaré Ciaccia.

À Pittsburgh, Blueberry Pharmacy affirme que ses clients ont économisé plus de 100 000 $ en payant comptant des médicaments l’année dernière au lieu de passer par leur assurance maladie, par exemple.

« Certains de ces médicaments génériques peuvent être acquis pour un centime la pilule », a déclaré Ciaccia. « Ce qu’ils disent, c’est : ‘Regardez, nous jetons les prix des autocollants.' »

En supprimant les gestionnaires de prestations pharmaceutiques et en achetant directement auprès des grossistes en médicaments, les pharmacies indépendantes peuvent offrir des prix plus bas, a déclaré Kurt Proctor, vice-président des initiatives stratégiques à la National Community Pharmacists Association. Bien que ces startups et pharmacies ne puissent pas réellement menacer la domination des PBM, leur simple existence présente un cauchemar de relations publiques pour les intermédiaires, a-t-il déclaré.

Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ont des antécédents de réduction des coûts des médicaments sur ordonnance pour les patients, soutient la Pharmaceutical Care Management Association. « Alors que les pharmaciens jouent un rôle important dans notre système de santé, le seul objectif de tous les membres de la chaîne d’approvisionnement en médicaments d’ordonnance, y compris les PBM et les pharmaciens, devrait être de rendre les médicaments d’ordonnance plus abordables et plus accessibles pour les patients », a écrit un porte-parole dans un e-mail.

Alors que les frontières entre les compagnies d’assurance, les pharmacies de vente par correspondance et les PBM continuent de s’estomper, les pharmaciens indépendants seront confrontés à une pression à la baisse croissante sur ce qu’ils sont payés pour délivrer des médicaments, a déclaré Proctor. En fin de compte, la consolidation entre les autres acteurs pourrait inciter davantage de pharmacies à abandonner complètement l’assurance.

« Alors que ces pharmacies pionnières montrent qu’elles ont un modèle commercial légitime et qu’il est durable, je m’attendrais à ce que d’autres l’examinent de très près et disent ensuite: » Vous savez, cela pourrait être pour nous « , a déclaré Proctor.

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