Les cibles de pression artérielle peuvent devoir être modifiées en fonction des résultats cardiovasculaires pour lesquels le patient est le plus à risque, suggère une nouvelle analyse de l’essai ALLHAT.
Les résultats montrent que pour un patient présentant un risque particulier d’AVC, une baisse de la pression artérielle plus agressive peut être justifiée que pour un patient présentant un risque particulier d’infarctus du myocarde (IM).
Pour la nouvelle analyse, les chercheurs ont utilisé les données de l’étude historique ALLHAT sur le traitement antihypertenseur pour évaluer les schémas de risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues associés à différentes valeurs de pression artérielle systolique et diastolique simultanément. Ils présentent leurs résultats sous la forme d’une “carte thermique” – une représentation visuelle de l’endroit où se trouvent les risques les plus faibles et les plus élevés pour toutes les combinaisons systolique/diastolique données.
Au cours d’un suivi médian de 4,4 ans dans l’essai qui comprenait 33 357 participants, il y a eu 2 636 IM, 866 événements d’insuffisance cardiaque, 936 AVC et 3 700 décès.
Les résultats ont montré que pour le résultat composite de la mortalité toutes causes confondues, de l’IM et de l’insuffisance cardiaque, une association en forme de U a été observée avec la pression artérielle systolique et diastolique, mais les pressions artérielles associées aux risques les plus faibles différaient pour chaque résultat.
Par exemple, une pression systolique/diastolique de 140-155/70-80 mm Hg était associée au plus faible risque de mortalité toutes causes confondues, par rapport à 110-120/85-90 mm Hg pour l’IM et 125-135/70- 75 mm Hg pour l’insuffisance cardiaque. En revanche, l’association de la pression systolique et diastolique et de l’AVC était linéaire, avec des valeurs plus faibles des deux mesures systématiquement liées à un risque plus faible d’AVC.
La nouvelle analyse a été publiée dans le numéro du 26 octobre du Journal de l’American College of Cardiology.
“Notre article montre que la pression artérielle cible optimale peut également dépendre du résultat qui nous intéresse le plus – IM, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral. L’agressivité que nous voulons être pour abaisser la pression artérielle pourrait être influencée par le fait qu’un patient soit plus à risque d’un futur accident vasculaire cérébral ou d’un événement cardiaque », a déclaré l’auteur principal Tara Chang, MD, Université de Stanford, Palo Alto, Californie, theheart.org | Medscape Cardiologie.
« Lorsque nous examinons uniquement les événements cardiaques tels que l’IM et l’insuffisance cardiaque, nous voyons la courbe traditionnelle en forme de J avec des risques plus élevés aux deux extrêmes. pressions systoliques”, a-t-elle ajouté.
“Nos données renforcent l’idée que” taille unique “pour les cibles BP n’est probablement pas appropriée”, a déclaré Chang.
« En tant que cliniciens, nous le savons déjà », a-t-elle déclaré. « Nous voyons des patients tous les jours où nous tenons compte de leur âge, de leurs comorbidités et d’autres médicaments lorsque nous essayons de trouver une cible optimale pour leur tension artérielle. Mais nous suggérons maintenant que la tension artérielle optimale peut également dépendre du résultat d’intérêt et peut diffèrent pour les patients à risque particulier d’accident vasculaire cérébral par rapport à ceux à risque particulier d’événements cardiaques.”
Chang a reconnu que l’identification des patients plus à risque d’un type d’événement cardiovasculaire qu’un autre peut être très difficile.
“Il n’y a pas de calculateur simple pour essayer de déterminer si un patient est plus à risque d’accident vasculaire cérébral ou d’événement cardiaque, et de nombreux facteurs de risque sont les mêmes. Mais si quelqu’un a des antécédents d’accident vasculaire cérébral, cela nous oblige à nous concentrer plus sur l’AVC en tant qu’événement futur [that] nous essayons particulièrement de prévenir”, a-t-elle déclaré. “Et de même, les patients ayant des antécédents de maladie cardiaque sont probablement plus à risque d’un événement cardiaque. Nous devons utiliser notre expérience clinique dans ce domaine. »
Sur les conseils des cliniciens, elle déclare : « Dans l’ensemble, nous savons que la pression artérielle est sous-optimale — la moitié des patients n’atteignent même pas les cibles les plus conservatrices. Mais lorsqu’il s’agit de cibles plus spécifiques, nous pouvons prendre en compte les facteurs de risque et ce que nous savons de l’histoire du patient. Tout est question d’individualisation. Les directives nous donnent une approximation, mais la cible spécifique doit être individualisée pour chaque patient. C’est l’art de la médecine.
Elle a ajouté: “Après avoir examiné nos données, certains peuvent dire qu’ils seraient un peu plus agressifs chez les patients à risque particulier d’AVC, mais j’ai tendance à commencer avec une cible agressive dans l’ensemble, puis à reculer le cas échéant.”
Les auteurs notent que les données actuelles ne peuvent à elles seules déterminer les cibles de pression artérielle optimales pour les patients à l’heure actuelle, étant donné qu’il s’agit d’une analyse observationnelle rétrospective. De plus, la pression artérielle atteinte associée au risque le plus faible des résultats spécifiés dans l’étude ALLHAT peut être différente des combinaisons de pression artérielle rapportées dans d’autres études et peut avoir utilisé des méthodes de mesure différentes.
Ils concluent que la prise en compte simultanée des pressions systolique/diastolique et de la « carte thermique » associée du risque cardiovasculaire individualisé en fonction des facteurs de risque du patient pour guider la gestion clinique de la pression artérielle devra être évaluée dans les futurs essais prospectifs.
Un “choix inconfortable” pour les médecins
Dans un éditorial d’accompagnement, Franz H. Messerli, MD, Swiss Cardiovascular, Berne, Suisse, Evgeniya Shalaeva, MD, Tashkent Medical Academy, Ouzbékistan, et Emrush Rexhaj, MD, Hôpital universitaire de Berne, Suisse, déclarent que la découverte la plus importante dans cette l’analyse est qu’il n’y avait pas de courbe en forme de J entre le risque d’AVC et la pression artérielle systolique ou diastolique, l’association restant linéaire jusqu’à un niveau de pression artérielle de 110/55 mm Hg.
“Pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux, par conséquent, le vieil adage de la pression artérielle” le plus bas est le mieux “est vrai”, déclarent-ils.
“C’est un message essentiel à retenir pour les cardiologues en exercice – si cela n’était pas risqué pour le cœur, le cerveau préférerait une tension artérielle systolique cérébroprotectrice optimale de 110-120 mm Hg”, commentent les éditorialistes.
Ils soulignent que cela correspond à l’observation selon laquelle, grâce à l’autorégulation, le cerveau est capable de maintenir un flux sanguin relativement constant malgré de grandes fluctuations de la pression de perfusion. Mais contrairement au cerveau, la perfusion du cœur se produit principalement pendant la diastole, de sorte qu’une pression artérielle diastolique anormalement basse est susceptible de compromettre la perfusion myocardique.
Messerli et ses collègues notent que ces résultats de l’essai ALLHAT sont cohérents avec les observations de l’étude INVEST de 2003, dans laquelle il y avait une prépondérance progressive de l’IM par rapport aux accidents vasculaires cérébraux avec une pression artérielle diastolique basse chez 22 576 participants souffrant d’hypertension et de maladie coronarienne.
Ils rapportent que dans INVEST, le nadir de la pression artérielle diastolique pour l’IM était de 82,7 mm Hg, proche de la valeur ALLHAT de 84 mm Hg.
Ils notent que l’hypertension et la maladie coronarienne sont les principaux moteurs de l’hétérogénéité des organes cibles et que chez les patients ALLHAT et INVEST, la prévalence de la maladie coronarienne était élevée ; sans surprise, dans certaines populations plus jeunes et en meilleure santé, dont beaucoup ne souffrent ni d’hypertension ni de maladie coronarienne, aucune hétérogénéité des organes cibles n’a pu être démontrée après de multiples ajustements.
Les éditorialistes affirment que le fait que deux grands essais prospectifs randomisés sur l’hypertension ont tous deux montré une hétérogénéité des organes cibles (avec une pression artérielle protectrice optimale différente pour le risque d’accident vasculaire cérébral et le risque d’infarctus du myocarde) amène les cliniciens à faire face à un choix inconfortable de viser à prévenir les événements cardiaques à au détriment des événements cérébrovasculaires ou vice versa.
Ils donnent l’exemple d’un patient stable de 76 ans atteint d’une maladie coronarienne qui a récemment subi un accident ischémique transitoire et présente une tension artérielle de 148/68 mm Hg. Pour conférer une protection cérébrale optimale selon cette dernière analyse ALLHAT, la pression systolique doit maintenant être abaissée de 28 mm Hg à moins de 120 mm Hg ; cependant, en raison d’une maladie coronarienne stable, la diastolique du patient doit rester dans la plage de 80 mm Hg, c’est-à-dire être augmentée de 16 mm Hg.
“Évidemment, une entreprise difficile, même pour le clinicien le plus habile !” soulignent-ils.
Les éditorialistes suggèrent qu’une solution possible à cette situation consiste à tenter d’atténuer l’un des facteurs de risque avec la revascularisation, citant des études montrant la courbe en forme de J avec des pressions artérielles diastoliques plus basses et un IM n’étant présent que chez les patients non revascularisés atteints de maladie coronarienne, alors que un tel schéma n’était plus évident après revascularisation.
Ils notent que cela soulève une question provocatrice : lorsqu’il existe un besoin urgent d’hypotension artérielle chez les patients atteints d’une maladie coronarienne stable en raison d’une maladie cérébrovasculaire, les artères coronaires doivent-elles être revascularisées à titre prophylactique, même si cela irait à l’encontre des récentes découvertes de l’essai ISCHEMIA ? Cette étude de 2020 suggérait peu d’avantages à revasculariser les patients asymptomatiques atteints d’une maladie coronarienne stable.
“Il est clair que cela reste une question compliquée et il n’est pas clair quant à [whether] la revascularisation améliorerait la tolérance d’une pression artérielle diastolique plus basse », ajoutent les éditorialistes.
Ils concluent que la gestion de la pression artérielle des patients atteints à la fois d’une maladie coronarienne stable et d’une maladie cérébrovasculaire reste difficile et nécessite une prise de décision partagée et prudente. “Des questions subsistent quant à savoir si nous devons poursuivre le traitement médical visant à abaisser la pression artérielle, ou devrions-nous envisager d’autres options pour augmenter la marge de manœuvre de la pression diastolique, jusqu’à la revascularisation prophylactique de l’artère coronaire.”
Les auteurs et éditorialistes n’ont révélé aucune relation financière pertinente.
J Am Coll Cardiol. Publié le 26 octobre 2021. Résumé, Éditorial
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