Dueling Opinions : Priorités liées à l’autorisation préalable

En 2018, l’AMA, l’AHIP et d’autres groupes sont parvenus à un accord mutuel sur un certain nombre de mesures visant à réduire le fardeau de l’autorisation préalable. Comment cela se passe-t-il ?

Kate Berry : Nos fournisseurs d’assurance-maladie membres ont été très actifs depuis cette déclaration de consensus dans un certain nombre de domaines. Par exemple, de plus en plus d’assureurs renoncent ou réduisent les exigences d’autorisation préalable en fonction des prestataires avec lesquels ils travaillent en étroite collaboration dans le cadre de contrats basés sur les risques ou d’autres modèles de paiement alternatifs. … Un autre grand exemple est l’exploitation de l’autorisation préalable électronique, et nous avons beaucoup fait dans ce domaine.

Dr Jack Resneck Jr. : Je pense que c’est le juste milieu. Il y a beaucoup de choses que nous voudrions changer à propos de l’autorisation préalable qui ne figuraient pas dans l’accord, donc cela semblait être un compromis raisonnable lorsque nous nous sommes assis avec les assureurs et avons dit : « Quels sont les domaines sur lesquels nous pouvons nous entendre, pour redimensionner ce traiter?” … Mais quand vous regardez ce qui s’est passé, aucun des principaux assureurs ne fonctionne selon ce plan.

Certains États ont adopté des projets de loi «carte d’or», exemptant certains fournisseurs d’autorisation préalable en fonction de leurs performances antérieures avec les approbations. Quelle est la position de votre organisation sur ces efforts ?

Baie: Le gold-carding peut être bon s’il est correctement structuré. Nous ne sommes pas partisans d’une carte d’or obligatoire. Il y a eu des États—le Texas en est un exemple—où un mandat de carte d’or a été adopté. Il est assez large et ne permet pas grand-chose en termes de responsabilité pour la performance continue. … S’il est correctement structuré, s’il est stratifié en fonction des performances des prestataires et de l’adhésion continue à la médecine factuelle, cela peut fonctionner.

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Resneck Jr. : Nous les soutenons. Et nous avons travaillé avec des partenaires dans des endroits comme le Texas et la Virginie-Occidentale, des États qui les ont adoptés, et il y a un certain nombre d’autres États qui l’envisagent activement. Il y a un autre projet de loi au Congrès qui l’exige pour les plans Medicare Advantage. Nous voulons voir comment ils sont mis en œuvre par les plans de santé, et qu’ils ne jouent pas avec cela, mais je pense que cela a un potentiel énorme.

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Une utilisation plus large de l’autorisation préalable électronique pourrait-elle être l’une des approches permettant d’alléger le fardeau de l’autorisation préalable pour les prestataires et les payeurs ?

Baie: Oui absolument. Nous avons lancé un projet en janvier 2020, ce que nous appelons Fast PATH, qui n’est qu’un nom intelligent pour Fast Prior Authorization Technology Highway, notre grand projet de démonstration sur l’autorisation préalable électronique. Nous nous sommes associés à deux entreprises technologiques différentes, l’une axée sur le domaine des médicaments sur ordonnance et l’autre axée sur les services médico-chirurgicaux.

Resneck Jr. :C’est une pièce importante, oui. Mais je veux dire cela avec quelques mises en garde. Que signifie l’autorisation préalable électronique ? Est-ce efficace ? Si nous avons encore une autorisation préalable requise pour beaucoup trop de choses, que maintenant nous les soumettons toutes par voie électronique, puis les rejetons, et devons toujours faire des appels, sans réellement réparer le système sous-jacent et le redimensionner, ce n’est pas assez .

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