Chez les patients présentant une régurgitation mitrale (RM) sévère et un choc cardiogénique, une réparation transcathéter bord à bord (TEER) réussie est associée à une réduction substantielle de la mortalité toutes causes confondues et à une morbidité plus faible à 1 an, selon une analyse des données du registre.
Les données de cette analyse confirment également qu'”une réduction réussie de la RM est réalisable avec la TEER chez la plupart des patients présentant un choc cardiogénique”, a rapporté Mohamad A. Alkhouli, MD, cardiologue interventionnel et professeur de médecine à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Chez ceux dont le dispositif a réussi, atteint chez 85,6 % des patients, la mortalité toutes causes confondues était d’environ 21 % inférieure (34,6 % contre 55,5 % ; P < 0,001) à 1 an que chez ceux qui n'ont pas été réparés avec succès, selon le Dr Alkhouli, qui a présenté les résultats lors de la réunion annuelle de Transcatheter Cardiovascular Therapeutics à Boston. Cela s'est traduit par une réduction du risque relatif de décès de près de 50 % (HR, 0,52 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,43-0,63).
Un bénéfice relatif similaire a été trouvé pour le critère composite de mortalité et d’admissions pour insuffisance cardiaque à 1 an. Qu’elles soient non ajustées (HR, 0,54 ; IC à 95 %, 0,45-0,66) ou ajustées (HR, 0,51 ; IC à 95 %, 0,42-0,62), les réductions de risque avec une réduction réussie de la RM, définie comme une amélioration de ≥ 1 grade et une note finale de RM de ≤2+, indique que les effets indésirables majeurs sont réduits d’environ la moitié.
Données du registre STS/ACC TCT interrogées
D’après le registre des thérapies valvulaires transcathéter de la Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology, 3 797 patients en état de choc cardiogénique ont subi une réparation par IRM entre novembre 2013 et décembre 2021. Les résultats à 1 an étaient évaluables chez 2 773 de ces patients. Pour être inclus, tous devaient répondre à au moins une des définitions du choc cardiogénique, comme l’utilisation d’inotropes ou l’assistance circulatoire mécanique.
Au départ, 94,5 % avaient une sévérité de l’IRM d’au moins 3+, et la plupart d’entre eux avaient 4+. Trente jours après le traitement, 88,8 % avaient une sévérité de la RM de 2+ ou moins, dont la majorité avait une sévérité de 1+.
Ces données abordent une question importante qui n’avait pas été bien étudiée auparavant, selon le Dr Alkhouli. Chez les patients atteints de RM, le choc cardiogénique est associé à un risque élevé de décès, mais il y a peu de preuves que la réparation valvulaire n’exacerbe pas et encore moins ne modifie pas ce risque.
Ces données confirment la valeur de l’intervention, qui a été réalisée chez presque tous les patients avec MitraClipä (Abbott), le seul dispositif disponible pendant la majeure partie de la période au cours de laquelle le registre a été interrogé. Cependant, le Dr Alkhouli a averti que ses données sont mieux considérées comme “génératrices d’hypothèses”.
“Nous avons besoin d’un essai randomisé”, a-t-il déclaré lors de la réunion, parrainée par la Cardiovascular Research Foundation. Il a souligné qu’il s’agit d’une population complexe pour laquelle plusieurs variables peuvent avoir faussé les résultats lorsque les données sont analysées rétrospectivement. Notamment, les patients atteints de RM avec choc cardiogénique dans la base de données considérée pour la TEER pourraient bien avoir été relativement en bonne santé et non représentatifs d’une population non sélectionnée avec à la fois une RM et un choc cardiogénique.
La question pourrait être mieux répondue par l’essai canadien multicentrique CAPITAL MINOS, qui vient de démarrer. Décrit dans un article de l’American Heart Journal, il a un recrutement prévu d’environ 150 patients atteints de RM avec un choc cardiogénique randomisés pour TEER ou un traitement médical. Les résultats sont attendus dans environ 1 an, selon le Dr Alkhouli.
Mais en ce qui concerne la présente analyse, le Dr Alkhouli a noté que les analyses de sensibilité menées dans ses données sur les facteurs de risque, tels que la RM dégénérative par rapport à non dégénérative, une fraction d’éjection ventriculaire gauche faible (<30 %) par rapport à une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) élevée, et la présence ou l'absence de un syndrome coronarien aigu (SCA), a toujours soutenu un bénéfice de l'intervention.
De plus, le choc cardiogénique ne semble pas être un facteur de défaillance de l’appareil, selon le Dr Alkhouli, répondant à une critique potentielle selon laquelle le choc cardiogénique était une raison sous-jacente de la défaillance de l’appareil.
> 90 % en cas d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV de la NYHA
Dans cette étude, l’âge moyen était de 73 ans. Plus de 90 % étaient en insuffisance cardiaque de classe III ou IV dans les 2 semaines précédant la TEER. Plus de la moitié avaient une maladie coronarienne établie. Les autres morbidités cardiovasculaires concomitantes, y compris la fibrillation ou le flutter auriculaire (65 %), les antécédents d’IM (39 %), et les antécédents d’AVC ou d’attache ischémique transitoire (> 10 %) étaient bien représentés.
Lorsque ceux dont l’appareil a réussi ont été comparés à ceux dont l’appareil a échoué, le profil de risque était comparable. La mortalité prévue par la STS (Society of Thoracic Surgeons) pour la réparation de la valve mitrale parmi ces deux groupes était de 14,8 % contre 15 % (P = 0,97), respectivement.
Cependant, ceux avec une défaillance du dispositif avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche de base inférieure (40,7 % contre 42,9 % ; P = 0,009) et une plus grande prévalence de RM modérée à sévère ou sévère (96,1 % contre 84,9 % ; P < 0,001).
L’expérience croissante avec la TEER signifie que des avantages ont maintenant été démontrés dans plusieurs groupes de RM compliqués, tels que ceux présentant un dysfonctionnement ventriculaire sévère, une insuffisance rénale et une maladie pulmonaire obstructive. C’était une justification pour examiner l’impact ou réparer l’IRM chez les patients en état de choc cardiogénique.
C’est une question pressante, selon le Dr Alkhouli. Il a cité des études suggérant que jusqu’à 20% des patients hospitalisés pour un choc cardiogénique ont au moins une RM modérée à sévère. À l’inverse, le choc cardiogénique n’est pas rare chez les patients atteints de RM.
Bien que le Dr Alkhouli ait reconnu que les nombreuses variables influençant les résultats chez les patients atteints de RM et de choc cardiogénique rendraient un essai randomisé “difficile”, de nombreux experts ont fait écho à cette préoccupation et ont même exprimé un certain scepticisme quant au potentiel d’un essai impartial.
Les données confirment que la réparation MR est sûre pendant le choc
“Ces données montrent que la réparation de la RM est sans danger chez les patients sans danger chez les patients en état de choc cardiogénique”, a déclaré Anita W. Asgar, MD, cardiologue interventionnelle associée à l’Institut de cardiologie de Montréal, Canada. Elle a noté qu’il y avait un délai de 5 à 6 jours chez les patients en choc cardiogénique avant de subir une réparation par IRM dans cette analyse, reflétant potentiellement une élimination de ceux à très haut risque. De même, elle a suggéré que de nombreux interventionnistes sont susceptibles de considérer plusieurs variables avant de procéder.
Par conséquent, la réparation MR peut ne pas se prêter à la randomisation dans une population de choc cardiogénique, étant donné que cette décision n’est généralement pas prise hors du contexte de plusieurs variables.
“Je ne suis pas sûre qu’un essai clinique soit éthique”, a-t-elle déclaré. Elle s’attendrait à ce que les cliniciens inscrivant des patients ne le fassent que de manière sélective.
Alexandra J. Lansky, MD, directrice du Yale Heart and Vascular Research Program, Yale University, New Haven, Connecticut, a également souligné la difficulté de contrôler les variables, telles que la durée du choc cardiogénique, qui influencent la prise de décision.
Néanmoins, elle a qualifié les données de “très importantes” en ce sens qu’elles fournissent au moins des données objectives pour décider d’intervenir ou non auprès d’un groupe de patients “difficiles” qui ne sont pas rares dans la pratique clinique.
Le Dr Alkhouli fait état de relations financières avec Abbott Vascular, Boston Scientific, Johnson & Johnson et Phillips. Le Dr Asgar fait état de relations financières avec Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, WL Gore & Associates et Medtronic. Le Dr Lasky ne signale aucun conflit d’intérêts potentiel.
