Énoncer les arguments en faveur d’une intervention précoce et agressive dans le prédiabète

ORLANDO – Des preuves solides d’un risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV) chez les patients atteints de prédiabète plaident en faveur d’un traitement agressif pour prévenir la progression vers le diabète, a déclaré ici un spécialiste du diabète en soins primaires.

On estime que 84 millions d’adultes aux États-Unis souffrent de prédiabète, défini comme une glycémie à jeun de 100 à 124 mg/dL, une hémoglobine A1C (HbA1c) de 5,7 à 6,4 % ou un test de tolérance au glucose oral de 2 heures de 140 à 199 mg/dL. dL. De 5 à 10 % des patients atteints de prédiabète développent un diabète franc chaque année, et jusqu’à 70 % des personnes atteintes de prédiabète finiront par développer un diabète, a déclaré Lori O’Toole, MSN, APRN, de LCO Nursing Consultants à Las Vegas, pendant la réunion de l’Association américaine des infirmières praticiennes. Une étude sur la prévention du diabète en Chine a révélé que plus de 90 % des personnes atteintes de prédiabète ont développé un diabète sur une période de 20 ans.

“Je vais être un peu plus optimiste”, a déclaré O’Toole.

“La majorité des personnes atteintes de prédiabète finiront par avoir le diabète, généralement dans les 5 ans”, a-t-elle déclaré. “La prévalence du prédiabète augmente dans le monde entier, et on prévoit que 470 millions de personnes seront atteintes de prédiabète d’ici 2030. Il s’agit d’un tsunami imminent, et il sera très éprouvant pour le système de santé.”

La bonne nouvelle, a-t-elle poursuivi, est qu’une intervention précoce peut réduire l’incidence des complications associées au prédiabète, réduisant ainsi le coût des soins aux patients et améliorant leur qualité de vie à long terme. Les praticiens de soins primaires, qui fournissent déjà 90 % des soins pour le prédiabète et le diabète, joueront un rôle essentiel pour tenter de contenir le tsunami.

Les facteurs de risque du prédiabète sont similaires à ceux du diabète de type 2 : excès de poids, mauvaise alimentation, mode de vie sédentaire, âge avancé, antécédents familiaux de diabète de type 2, race (personnes noires, hispaniques et amérindiennes, ainsi que celles d’origine asiatique/ l’héritage des îles du Pacifique sont plus à risque), le diabète gestationnel, le syndrome des ovaires polykystiques, l’apnée du sommeil, le tabagisme et l’insuffisance pondérale à la naissance. Tout comme le diabète de type 2, le prédiabète est fortement associé à l’hypertension, à de faibles taux de cholestérol HDL, à des triglycérides élevés et au syndrome métabolique.

Les patients atteints de prédiabète sont résistants à l’insuline au maximum ou presque au maximum. Dans la plupart des cas, les patients atteints de prédiabète ont perdu 80 % de la fonction de leurs cellules bêta.

“Parfois, je l’enrobe un peu et dis 50%, parce que 80% semble terrible”, a déclaré O’Toole. “Je ne veux pas dire que vous n’avez que 20% pour le reste de votre vie. Si vous êtes dans la quarantaine, c’est beaucoup de temps pour prendre soin de votre sucre.”

La résistance à l’insuline et le développement d’un diabète franc sont précédés d’une longue période d’intolérance au glucose, et des tests de dépistage permettent d’identifier les patients à haut risque de développer un diabète. Pendant ce laps de temps, des interventions potentiellement efficaces peuvent s’attaquer à plusieurs facteurs de risque modifiables, notamment l’obésité, la répartition des graisses corporelles, l’inactivité physique et l’hyperglycémie.

Plusieurs études menées depuis le milieu des années 1980 montrent que l’alimentation, l’exercice, d’autres modifications du mode de vie et les médicaments peuvent réduire le risque de progression du prédiabète au diabète de 25 à 72 % pendant des périodes de suivi allant de 2 à 6 ans.

Malheureusement, de nombreux cliniciens ne prennent apparemment pas le prédiabète au sérieux. Un examen de plus d’un million de consultations auprès de cliniciens en médecine familiale et interne a montré qu’un tiers des patients souffraient de prédiabète, mais que moins d’un quart des patients recevaient un traitement, qui consistait principalement en des conseils de modification du mode de vie.

Les résultats reflètent les occasions manquées de prévention du diabète dans les soins primaires, ont conclu les auteurs. Ils ont émis l’hypothèse que les cliniciens estimaient que “ce n’est pas encore assez grave pour avoir besoin de médicaments”. Les auteurs ont également conclu que les patients ne prêtent pas attention aux conseils sur la modification du mode de vie.

Les occasions manquées de prévention du diabète peuvent se traduire par des conséquences cliniques pour les patients atteints de prédiabète, selon O’Toole. L’étude historique du programme de prévention du diabète a montré que 7,9 % des personnes atteintes de prédiabète souffraient de rétinopathie diabétique à la fin de la troisième année, passant à 12,6 % chez les patients qui ont évolué vers le diabète. Chez les personnes prédiabétiques atteintes de rétinopathie, la pathologie oculaire s’est produite dans un contexte d’HbA1c de fond de 5,9 à 6,1 %.

D’autres études ont montré que 5 à 10% des patients atteints de prédiabète souffrent de neuropathie périphérique, a poursuivi O’Toole. Les données de l’enquête nationale sur la santé et la nutrition ont montré une prévalence de 17% de maladie rénale chronique chez les personnes prédiabétiques contre 10,6% chez les personnes non diabétiques.

Les maladies cardiovasculaires représentent environ 80 % de tous les décès chez les patients diabétiques, principalement les maladies coronariennes. Les maladies cardiovasculaires et l’infarctus du myocarde peuvent survenir chez les patients dont les valeurs d’HbA1c se situent dans la plage du prédiabète.

Une analyse fréquemment référencée a identifié un seuil d’HbA1c plus spécifique pour un risque accru de prédiabète. Les données ont montré une association constante entre une HbA1c de 5,5 % et un risque accru de progression vers le diabète, le développement de maladies cardiovasculaires, d’accidents vasculaires cérébraux et de décès quelle qu’en soit la cause.

“Une fois que les patients deviennent prédiabétiques, [the risk increase] est une courbe très élevée et elle monte très vite », a déclaré O’Toole.

L’American Association of Clinical Endocrinologists et l’American College of Endocrinology (AACE/ACE) ont publié des recommandations pour la gestion du diabète de type 2, y compris un algorithme pour les patients atteints de prédiabète. L’algorithme couvre les interventions de perte de poids, le traitement des facteurs de risque de MCV (y compris la dyslipidémie et l’hypertension) et les stratégies de réduction de l’hyperglycémie.

Les cibles de modification des lipides varient en fonction du risque cardiovasculaire d’un patient (élevé, très élevé et extrême). Les plages sont <100 à <55 mg/dL pour les LDL, <130 à <80 pour les non-HDL et <150 pour les triglycérides. L'objectif standard de pression artérielle est <130/80 mm Hg.

En ce qui concerne le ciblage de l’hyperglycémie, la directive AACE/ACE recommande des thérapies amaigrissantes intensifiées, y compris des médicaments et une chirurgie bariatrique, selon les indications. L’activité physique devrait avoir un objectif de 30 à 60 minutes, 5 jours par semaine. De courtes périodes de marche rapide (comme trois marches de 10 minutes) s’adaptent souvent bien aux horaires personnels. Les régimes méditerranéen et DASH ont les preuves les plus à l’appui pour améliorer l’hyperglycémie et réduire le risque de MCV, a déclaré O’Toole.

L’arrêt du tabac est un élément essentiel, mais pousser les interventions avant que les patients ne soient prêts à arrêter n’est souvent pas productif.

“La plupart de mes patients qui fument ont tendance à arrêter la dinde froide”, a-t-elle déclaré.

Parmi les interventions médicales pour les patients prédiabétiques, la metformine est sûre, peu coûteuse et neutre en termes de poids, bien que de nombreux patients perdent du poids pendant le traitement, a déclaré O’Toole. Chez les patients diabétiques, le médicament est associé à moins de complications microvasculaires. La metformine a également démontré son efficacité pour retarder la progression du diabète, améliorer le diabète gestationnel et réduire l’hyperglycémie associée au syndrome des ovaires polykystiques.

L’acarbose, un inhibiteur de l’alpha-glucosidase, retarde la digestion et l’absorption des glucides pour réduire les niveaux de glucose dans le sang après une charge glucidique. Le médicament peut également réduire le risque de MCV. Un inconvénient majeur est la flatulence liée à la drogue, qui peut être grave dans certains cas, a noté O’Toole. Si un traitement antiglycémiant plus intensif est indiqué, la pioglitazone et les inhibiteurs des agonistes du GLP-1 ont prouvé leur efficacité dans le prédiabète, y compris le risque cardiovasculaire.

À l’occasion, elle prescrit des inhibiteurs du SGLT2, qui aident à moduler la glycémie, à abaisser la tension artérielle et sont utiles chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. La classe de médicaments n’est pas encore approuvée pour une utilisation dans le prédiabète.

“Alors, à quel moment devrions-nous commencer un traitement médical [for prediabetes]?” a demandé O’Toole. “N’oubliez pas que même dans le prédiabète, il y a un risque cardiovasculaire.”

“Le prédiabète comporte un risque accru de maladie cardiovasculaire”, a-t-elle ajouté. “Des caractéristiques physiologiques, métaboliques et biochimiques importantes sont dérégulées dans le prédiabète. De vastes essais contrôlés randomisés ont démontré que la modification du mode de vie peut réduire le taux de progression du prédiabète au diabète à court terme. La détection et l’intervention précoces sont d’une importance vitale pour la prévention de la progression du prédiabète vers diabète et pour aider à diminuer les complications micro- et macrovasculaires.”