“Excellentes” nouvelles sur les mauvais diagnostics dans les unités de soins intensifs pédiatriques

On estime que 1,5% des diagnostics dans quatre unités de soins intensifs pédiatriques (USIP) de l’Iowa étaient erronés, selon une nouvelle étude, et c’est une bonne nouvelle car cela aurait pu être bien pire.

Dans l’étude rétrospective de près de 900 patients sélectionnés au hasard et traités aux USIP sur une période d’un an, 13 ont eu une erreur de diagnostic dans la semaine suivant leur admission, selon la spécialiste des soins intensifs Christina Cifra, MD, MS, de l’Université de l’Iowa à Iowa City.

D’autres études de l’USIP ont estimé des taux d’erreur de 8% à 25%, a déclaré Cifra, qui a présenté les nouvelles découvertes cette semaine au congrès virtuel sur les soins cliniques de la Society of Critical Care Medicine.

“La prévalence des erreurs de diagnostic est assez faible, ce qui est formidable ! Mais nous devons considérer ce taux comme une sous-estimation”, a-t-elle déclaré. MedPage aujourd’huiajoutant que même un taux d’erreur de 1,5 % “peut se traduire par des centaines d’enfants gravement malades ayant des erreurs de diagnostic par an”.

Les erreurs de diagnostic sont sous-étudiées par rapport à d’autres types d’erreurs médicales, telles que les erreurs de médication et les infections nosocomiales, a déclaré Cifra. D’une part, “les recherches antérieures ont trop insisté sur les racines cognitives des diagnostics erronés par opposition aux problèmes systémiques. Ce n’est que récemment que nous avons réalisé que nous pouvions appliquer une perspective systémique similaire à celle utilisée pour étudier d’autres événements de sécurité”.

En outre, les médecins hésitent à discuter des erreurs, a-t-elle déclaré, et “nous manquons d’un étalon-or épidémiologique pour la mesure”, et les erreurs “peuvent ne pas être identifiées avant longtemps après l’erreur”.

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Les chercheurs ont lancé leur étude de cohorte rétrospective dans quatre USIP universitaires de référence tertiaire et ont analysé les diagnostics dans les 7 jours suivant l’admission chez 882 patients (âgés de 18 ans ou moins) qui n’avaient pas été admis de manière élective. Les chercheurs ont utilisé un outil de diagnostic appelé Safer Dx pour identifier les erreurs de diagnostic possibles, et les équipes d’enquêteurs ont décidé s’il y avait des erreurs réelles.

Le groupe s’est principalement appuyé sur la documentation des cartes, “qui peut être inexacte ou incomplète, pour déterminer l’erreur”, a averti Cifra. “Et nous avons utilisé un processus de consensus rigoureux favorisant une désignation conservatrice de l’erreur de diagnostic.”

Dans l’un des cas d’erreur de diagnostic, un patient a dû rester plus longtemps à l’hôpital. Les affections respiratoires et infectieuses (chacune 31 %) représentaient la plupart des diagnostics manqués.

Dans 46 % des cas, les cliniciens ont manqué un diagnostic qui aurait dû être évident en raison d’une “histoire évocatrice”. Par exemple, a déclaré Cifra, les cliniciens peuvent ne pas réévaluer les diagnostics des contextes cliniques précédents tels que le service des urgences.

De plus, il y avait un “échec à élargir les tests de diagnostic compte tenu des informations cliniques connues” dans 46% des cas.

“Un bon exemple de cela, qui se produit couramment à l’USIP, serait les patients qui sont fréquemment admis pour des infections respiratoires ou qui ont des antécédents d’infections respiratoires récurrentes multiples”, a déclaré Cifra. “Pour ces patients, il serait prudent de regarder au-delà de leur admission actuelle à l’USIP et de revoir leur évolution clinique plus largement – c’est-à-dire à travers plusieurs rencontres hospitalières – pour être en mesure d’identifier la pathologie sous-jacente potentielle à l’origine du problème récurrent, comme des anomalies anatomiques des voies respiratoires ou une immunodéficience jusqu’alors non diagnostiquée.”

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“Si le médecin / l’équipe de l’USIP n’élargit pas son point de vue, d’importantes étiologies sous-jacentes de la maladie peuvent être manquées”, a-t-elle ajouté.

L’analyse a suggéré que deux facteurs augmentaient considérablement le risque d’erreur : la présentation atypique (OR 4,63, IC à 95 % 1,03-20,79) et l’incertitude diagnostique à l’admission (OR 8,72, IC à 95 % 2,25-33,73). Les chercheurs ont également découvert que les intensivistes de plus de 45 ans faisaient plus d’erreurs que les médecins plus jeunes, mais Cifra a déclaré que ce lien avait disparu après ajustement pour les facteurs de confusion.

Asumthia S. Jeyapalan, DO, MHA, médecin de soins intensifs pédiatriques à l’Université de Miami, a déclaré MedPage aujourd’hui que les erreurs de diagnostic dans les USIP sont particulièrement difficiles à analyser.

“En médecine pédiatrique des soins intensifs, il a été particulièrement difficile de définir les erreurs de diagnostic car souvent nos patients sont incapables de nous communiquer leurs signes et symptômes”, a déclaré Jeyapalan, qui n’a pas participé à l’étude.

Le diagnostic des affections neurologiques peut être particulièrement difficile, a-t-elle déclaré.

“Il existe différentes présentations pour les convulsions, la méningite, les accidents vasculaires cérébraux à différents âges de développement neurologique. Le spectre autistique et d’autres maladies peuvent rendre difficile le diagnostic chez les enfants atteints de maladies neurologiques”, a déclaré Jeyapalan.

Dans une analyse non ajustée, l’étude a révélé que les principales plaintes neurologiques étaient plus fréquentes chez les patients jugés mal diagnostiqués que chez ceux dont on pensait qu’ils avaient été correctement diagnostiqués (46,2 % contre 18,8 %, P=0,024).

À l’avenir, a déclaré Cifra, les cliniciens de l’USIP devraient “être conscients des caractéristiques qui exposent leurs patients à un risque élevé d’erreur de diagnostic”, telles que des présentations inhabituelles. “De plus, si les cliniciens ont une incertitude diagnostique importante, ils ne devraient pas hésiter à demander à un ou deux collègues d’évaluer les données de manière indépendante et de donner leur propre opinion dès le début.”

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Cependant, a-t-elle ajouté, “des solutions individuelles comme celle-ci ne nous mèneront pas loin. Nous devons établir des systèmes qui peuvent aider à prévenir les erreurs de diagnostic. Les exemples incluent le dépistage automatique des patients à haut risque d’erreur de diagnostic. Peut-être que ces patients ont besoin d’une conférence sur les soins précoces. , ou un déclencheur automatique de « deuxième regard », ou une quantification et une communication standard de l’incertitude diagnostique. »

  • Randy Dotinga est un journaliste médical et scientifique indépendant basé à San Diego.

Divulgations

L’étude a été financée par l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé et le Centre national pour l’avancement des sciences translationnelles. Les auteurs ne rapportent aucune divulgation.

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