Expliqué | Pourquoi les médecins ont-ils mis en garde contre l’utilisation abusive des tomodensitogrammes et des stéroïdes pour diagnostiquer et traiter le COVID-19?

Les tomodensitogrammes multiples sont-ils dangereux? Pourquoi les stéroïdes sont-ils prescrits aux patients COVID-19?

L’histoire jusqu’ici: Alors que les médecins essayent différents protocoles pour gérer les patients atteints de COVID-19, le Dr Randeep Guleria, directeur de l’Institut des sciences médicales de l’Inde (AIIMS) et membre du groupe de travail national sur le COVID-19, a mis en garde contre l’utilisation de la tomodensitométrie. sans discernement pour diagnostiquer la maladie, en particulier dans les premiers stades. Cela expose les individus à des radiations inutiles, qui pourraient être nocives à long terme, a-t-il déclaré. Un seul scanner équivaut à 300 rayons X, a averti le Dr Guleria, ce qui peut augmenter le risque de cancer plus tard dans la vie pour les jeunes. Les médecins et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) mettent également en garde contre l’utilisation de corticostéroïdes comme la dexaméthasone, un médicament anti-inflammatoire puissant, pour les patients atteints de COVID-19 non sévère. Il a été prouvé que les corticostéroïdes profitent aux patients atteints d’une infection modérée et sévère.

Quand un scanner est-il conseillé pour un patient COVID-19?

Un test RT-PCR est la norme pour le diagnostic ou la confirmation du COVID-19. L’utilisation de la tomodensitométrie pour le diagnostic du COVID-19 doit être limitée à ce sous-groupe de patients qui peuvent présenter des symptômes classiques de la maladie mais dont le résultat du test RT-PCR est négatif. Cependant, un scanner thoracique peut être utile pour évaluer les patients atteints d’une maladie modérée ou sévère, pour identifier des complications telles que la thromboembolie ou le pneumomédiastin.

Il existe certaines situations impliquant des patients COVID-19 dans lesquelles un clinicien peut dépendre d’un scanner pour prendre des décisions de traitement. Celles-ci incluent des scénarios où un patient peut présenter des symptômes classiques du COVID-19 mais son test RT-PCR est négatif, ou des situations où une angiographie pulmonaire par TDM pourrait être afin d’exclure une embolie pulmonaire chez un patient qui prend des anticoagulants et des stéroïdes. et ne montre aucun signe de reprise. De plus, dans les cas où un patient de l’unité de soins intensifs avec COVID-19 sévère ne montre aucune amélioration et une radiographie pulmonaire montre de nouvelles lésions, une apparence CT pourrait donner un indice vers un diagnostic de super- fongique dangereux associé au COVID-19. infections comme l’aspergillose ou la mucormycose. Dans un quatrième scénario, un clinicien pourrait ordonner une tomodensitométrie thoracique pour exclure un pneumomédiastin spontané, une complication potentiellement mortelle.

«Cependant, ces quatre scénarios constituent ensemble moins de 2% des situations où un thorax CT est ordonné dans les cas de COVID-19. Plutôt que les résultats de la tomodensitométrie, c’est la saturation en oxygène qui est la clé des décisions de traitement. Pourtant, dans 95% des cas, la tomodensitométrie est un outil mal utilisé, souvent prescrit pour exclure la pneumonie, même dans les cas bénins de COVID-19. Il ne sert à rien de commander une tomodensitométrie tôt au cours du COVID-19, car même les patients de gravité légère peuvent présenter des opacités de verre dépoli dans les poumons, qui ne méritent pas de traitement et se résoudront d’elles-mêmes », explique R. Aravind, Responsable des maladies infectieuses, Government Medical College, Thiruvananthapuram.

La déclaration de consensus de la Fleischner Society, une association internationale multidisciplinaire pour la radiologie thoracique, déclare que «l’imagerie n’est pas indiquée» en cas de suspicion d’infection à COVID-19 avec des caractéristiques cliniques bénignes. La déclaration soutient l’utilisation de l’imagerie chez les patients dont l’état respiratoire se détériore ainsi que chez ceux présentant des caractéristiques cliniques modérées à sévères indiquant une pneumonie à COVID-19.

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Pour résumer, bien que la tomodensitométrie ait été utilisée pour évaluer la gravité de la pneumonie à COVID-19, son utilisation systématique n’est pas recommandée.

Les tomodensitogrammes multiples sont-ils dangereux?

Lorsque cela est indiqué, un scanner thoracique doit être réalisé avec un protocole monophasé à faible dose utilisant des techniques de balayage rapide pour minimiser les artefacts de mouvement (mouvement du patient conduisant à des erreurs subtiles).

Il n’y a aucune preuve pour soutenir l’utilisation de routine de tomodensitométrie thoracique multiphase chez les patients atteints de pneumonie COVID-19. Le Dr Guleria a déclaré que selon les données de l’Agence internationale de l’énergie atomique, un scanner équivaut à près de 300 à 400 radiographies pulmonaires, ce qui expose les jeunes à un risque substantiel de cancer à long terme. Une étude publiée dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre en 2007, selon les données de 1991 à 1996, 0,4% de tous les cancers aux États-Unis peuvent être attribuables aux rayonnements provenant d’études CT et que l’estimation actuelle pourrait être comprise entre 1,5% et 2%.

En dehors de tout cela, les risques de transmission et de contamination auxquels sont confrontés les techniciens et le personnel en radiologie chaque fois qu’un patient COVID-19 subit une imagerie diagnostique, en particulier dans un espace clos et climatisé, ne peuvent être écartés.

Pourquoi les stéroïdes sont-ils prescrits aux patients COVID-19?

Même si de nombreux médecins en Inde avaient commencé à traiter des patients atteints de COVID-19 gravement malades avec des corticostéroïdes comme la dexaméthasone beaucoup plus tôt pendant la pandémie, la recommandation sur leur utilisation par des agences internationales comme l’OMS n’est venue qu’en septembre 2020, à la suite de l’essai RECOVERY du Royaume-Uni, qui a révélé la mortalité. bénéfice pour les patients qui ont reçu des stéroïdes.

Chez de nombreux patients, la mort survient suite à une réponse hyper-immune (tempête de cytokines) au virus SRAS-CoV-2, qui endommage les poumons et d’autres organes, conduisant au syndrome de dysfonctionnement multi-organes. Les corticostéroïdes comme la dexaméthasone, en tant qu’agents anti-inflammatoires, agissent en calmant le système immunitaire et en empêchant la progression des dommages aux organes.

«Les stéroïdes sont l’arme la plus puissante que nous ayons pour combattre le COVID-19. Mais la fenêtre thérapeutique pour démarrer les stéroïdes doit être juste. La détermination du moment, du dosage et de la durée est un art qui doit être maîtrisé », explique le Dr Aravind.

L’une des principales préoccupations est que nous ne voulons pas commencer les stéroïdes trop tôt dans la maladie lorsque la réplication virale se produit, car cela pourrait interférer avec la capacité naturelle du système immunitaire à riposter. Nous ne voulons pas non plus manquer ce point critique où les stéroïdes peuvent empêcher le système immunitaire de déclencher la tempête de cytokines, dit-il.

Les directives de l’OMS indiquent que les stéroïdes peuvent être administrés aux patients dont le taux de saturation au repos est inférieur à 94% et dont la fréquence respiratoire au repos est supérieure à 24 par minute. Cependant, les stéroïdes peuvent bénéficier à certains patients qui ne sont pas encore sous oxygène supplémentaire mais qui montrent des signes précoces qu’ils pourraient s’aggraver.

Les directives du Kerala parlent donc de reconnaître la désaturation à l’effort – la baisse ou l’épuisement de la saturation en oxygène lisant de plus de 3% par rapport aux niveaux d’oxygène de base, après l’exercice ou après le test de marche de six minutes – et de la traiter au bon moment afin que l’inflammation interstitielle. peut être arrêté. Le test de marche oblige les individus à marcher pendant six minutes consécutives, sans pause, sur une surface plane avec un oxymètre au doigt. Au bout de six minutes, si le niveau d’oxygène ne diminue pas, l’individu sera considéré en bonne santé. Mais si le niveau d’oxygène descend en dessous de 93%, ou de 3%, ou si l’individu souffre d’essoufflement, il est conseillé de consulter un médecin.

«Nous voulons prendre en charge les patients qui risquent d’évoluer vers une hypoxémie au repos. La première caractéristique de la pneumonie COVID-19 sera une implication interstitielle, ce qui conduit à une inadéquation entre l’offre et la demande d’oxygène. Ainsi, les patients présentant une saturation normale en oxygène (> 94%) au repos dans l’air ambiant et qui sont cliniquement stables sont soumis au test de marche de six minutes / 40 étapes. Si les niveaux d’oxygène chutent après le test de marche, ces patients peuvent commencer à prendre des stéroïdes à faible dose après avoir consulté le pneumologue ou un médecin pour prévenir le syndrome de la tempête de cytokines », explique le Dr Aravind.

Quand les stéroïdes deviennent-ils une épée à double tranchant?

Cela dit, les stéroïdes peuvent s’avérer être une arme à double tranchant si le dosage, le moment ou la durée du médicament ne va pas. Les stéroïdes ne sont pas obligatoires pour tous les patients et certainement pas pour les patients bénins aux premiers stades de la maladie. Le déclencheur pour commencer les stéroïdes doit être la désaturation à l’effort et non le jour de la maladie.

Le Dr Guleria avait récemment souligné qu’il voyait de nombreux cas bénins de COVID-19 où les stéroïdes avaient stimulé la réplication virale, entraînant une baisse des niveaux d’oxygène. Il y a des dommages potentiels associés à l’utilisation à long terme de stéroïdes chez un patient COVID-19 sérieux. Cela comprend une augmentation de la glycémie, qui devra être soigneusement gérée avec de l’insuline pour prévenir les infections bactériennes ou fongiques secondaires.

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