Fracture de la valve bioprothétique liée à la mortalité précoce chez ViV TAVR

La fracture de la valve bioprothétique (BVF) a été associée à un doublement de la mortalité hospitalière chez les patients subissant un remplacement valvulaire aortique transcathéter valvulaire (ViV TAVR), selon de nouvelles données de registre.

L’étude suggère également que la BVF réalisée après TAVR est plus sûre et plus efficace.

“Cette étude peut fournir une opportunité de standardiser l’indication de la FVB, la technique optimale et la gestion post-opératoire”, a conclu Santiago Garcia, MD, lors d’une session de dernière minute lors de la récente réunion Transcatheter Cardiovascular Therapeutics à Boston.

ViV TAVR est de plus en plus pratiqué aux États-Unis pour traiter les valvules bioprothétiques défaillantes et représente 6% de tous les cas commerciaux de TAVR, a-t-il noté. L’inadéquation patient-prothèse est une limitation, en particulier chez les patients avec de petites valves chirurgicales, et associée à des gradients post-opératoires élevés et à une survie à long terme réduite.

La fracture intentionnelle du cadre du stent permet une expansion supplémentaire de la valve chirurgicale et améliore l’hémodynamique. L’expérience actuelle de la BVF, cependant, est limitée à de petites études d’observation sur des sites sélectionnés, laissant des lacunes dans les connaissances concernant la sélection des patients, le moment optimal par rapport à la procédure et la façon de définir le succès, a déclaré Garcia, cardiologue interventionnel au Christ Hospital de Cincinnati. , Ohio.

L’étude actuelle a impliqué 2975 patients qui ont subi ViV TAVR avec les valves Sapien 3 ou Sapien 3 Ultra de décembre 2020 à mars 2022 dans le registre TVT de la Society of Thoracic Surgeons. Les résultats hémodynamiques étaient disponibles chez 1085 patients avec un diamètre interne réel connu de la valve chirurgicale défaillante.

La BVF a été tentée chez 619 (21 %) patients et réalisée après l’implantation chez 75 % et avant l’implantation chez 23 %. Il est à noter que 18 % des 239 sites ont exclusivement réalisé une BVF pré-implantaire.

Les patients BVF avaient un score de risque plus faible de la Society of Thoracic Surgeons ; étaient moins susceptibles d’avoir une fibrillation/flutter auriculaire, un choc cardiogénique dans les 24 heures ou un stimulateur cardiaque ; mais plus susceptibles d’avoir une sténose carotidienne, des antécédents de pontage coronarien et un taux de filtration glomérulaire estimé plus élevé. Chez les patients avec vs sans BVF, la surface valvulaire aortique moyenne était de 0,85 vs 0,90 cm² et gradient moyen 40,5 vs 39,4 mm Hg.

Après ajustement pour 36 variables, les patients avec BVF ont montré des risques plus élevés pour :

• le résultat principal de la mortalité toutes causes confondues à l’hôpital (rapport de cotes, 2,51 ; P < .01)

• mort cardiaque (OR, 2,47 ; P = .02)

• mortalité toutes causes confondues ou accident vasculaire cérébral (OR, 1,94 ; P = .02)

• hémorragie menaçant le pronostic vital (OR, 2,55 ; P < .01).

En termes d’hémodynamique, la surface de la valve aortique à la sortie a augmenté de manière significative avec la BVF vs sans (1,6 vs 1,4 cm²), à partir de 0,8 cm² au départ dans les deux groupes.

Le groupe BVF a également montré des gradients valvulaires moyens significativement plus faibles à la sortie (16,3 contre 19,2 mm Hg ; P < 0,01) et au suivi de 30 jours (18,2 vs 22,0 mm Hg ; P < .01).

“Nous avons noté des différences modestes dans les gradients échocardiographiques et la zone de la valve aortique – bien moins que ce qui avait été rapporté précédemment”, a déclaré Garcia.

L’importance du calendrier BVF

Dans une comparaison secondaire, la BVF pré-implantatoire par rapport à l’absence de BVF était associée à une mortalité toutes causes confondues plus élevée à l’hôpital (OR, 2,90 ; P = 0,02) et mort cardiaque (OR, 3,42, P = .02). Aucun accident vasculaire cérébral n’a été observé dans la cohorte pré-implantatoire.

Les patients qui ont subi une BVF pré-implantaire vs pas de BVF ont montré des gradients valvulaires moyens inférieurs à la sortie (15,6 vs 18,3 mm Hg ; P = 0,01) mais pas à 30 jours (17,2 vs 19,2 mm Hg ; P = 0,29).

Lorsqu’elle était réalisée après l’implantation, la BVF était associée à des réductions plus importantes des gradients moyens à la sortie (16,4 contre 19,4 mm Hg ; P < 0,01) et 30 jours (18,3 vs 22,6 mm Hg ; P < 0,01) par rapport à l'absence de BVF.

“Le risque et les avantages à long terme de la BVF doivent être davantage caractérisés”, a déclaré Garcia.

Après la présentation, le co-modérateur de la session, Harold Dauerman, MD, University of Vermont Medical Center à Burlington, a évoqué le risque surprenant 2,5 fois plus élevé d’hémorragie potentiellement mortelle avec la FVB, malgré le contrôle de l’âge avancé, du sexe féminin et d’autres variables. associés à des complications d’accès vasculaire. “Je suppose alors que ce que vous décrivez est une rupture annulaire, un épanchement péricardique et une dissection aortique. Est-ce exact ?”

“Ce n’est pas le cas”, a répondu Garcia. Il a ajouté qu’ils ne voyaient pas de différence dans les complications traditionnellement liées à ces événements mais que la fréquence était très faible à moins de 1%. « Nous avons essayé de comprendre pourquoi nous voyons un signal et nous ne pouvons que spéculer : est-ce motivé par le besoin d’une assistance circulatoire mécanique ?

Des inquiétudes ont également été soulevées quant au potentiel de biais de sélection, les opérateurs sélectionnant les pires cas à fracturer, les patients avec de très petits anneaux. Garcia a noté que les tailles de valve étaient similaires chez ceux avec et sans BVF. Dauerman a répliqué que même avec des valves de taille similaire, la présence d’un gradient plus élevé peut influencer négativement les résultats.

“Donc, il pourrait encore y avoir un biais de sélection qui explique en partie cela”, a-t-il déclaré. “À cet égard, il semblait également y avoir un peu d’évasion dans le gradient entre les jours immédiats et 30 jours. Nous avons vraiment besoin d’un suivi à long terme sur le BVF ; c’est très important. Nous ne savons vraiment pas si nous ‘ Je fais plus que réduire le gradient avec cette procédure et comment cela affecte le résultat à long terme.”

Commentant les résultats lors d’une conférence de presse plus tôt dans la journée, Philippe Genereux, MD, Morristown Medical Center, Morristown, New Jersey, a déclaré : « Le message à retenir de votre présentation devrait être — nous ne devrions pas nous fracturer avant. message à la maison.

“La deuxième, c’est quand vous mettez la valve, ce n’est pas comme si vous aviez le choix si vous aviez une pente de 30 [mm Hg]”, a-t-il déclaré. “Vous ne vous en allez pas, sinon vous allez avoir des problèmes de durabilité des vannes. Vous êtes donc obligé de faire une dilatation valvulaire. La question est de savoir quel devrait être le seuil pour avancer : devrait-il être de 15, 20 [mm Hg]. C’est ce dont nous avons besoin pour mieux affiner.”

Les analyses statistiques de l’étude ont été réalisées par Edwards Lifesciences. Garcia rapporte des frais de consultation/honoraires/participation au bureau des conférenciers pour Boston Scientific, Edwards Lifesciences et Medtronic.

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2022. Présenté le 18 septembre 2022.

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