Jennifer Smithfield se sentait faible et avait encore du mal à respirer en février après près de deux semaines avec le covid-19. C’était un dimanche et le cabinet de son médecin était fermé. Son médecin traitant a donc suggéré de se rendre aux urgences pour être en sécurité.
Smithfield s’est rendue à l’hôpital phare de HCA Healthcare, près de son siège social à Nashville, Tennessee, et a pensé qu’elle serait examinée et renvoyée chez elle. Mais ce n’est pas ce qui s’est passé.
“Même si je ne me sentais pas bien, je ne pensais pas que c’était assez grave pour être hospitalisé, surtout pas plusieurs jours”, a déclaré Smithfield.
En trois jours, Smithfield a accumulé 40 000 $ de frais pour son séjour en hospitalisation et a reçu une facture de 6 000 $ aux termes de sa police d’assurance maladie. “J’aurais pu sortir”, a déclaré Smithfield. “J’aurais aimé être sorti.”
Pendant qu’elle était à l’hôpital, a-t-elle dit, le médecin qui l’avait dirigée vers les urgences lui a envoyé un texto à plusieurs reprises, lui demandant pourquoi elle avait été admise.
Pendant plus d’une décennie, les grands systèmes de santé ont fait l’objet d’un examen minutieux pour avoir admis des patients à des séjours hospitaliers coûteux alors que des traitements moins coûteux ou de courtes périodes d’observation aux urgences auraient été appropriés.
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Les assureurs commerciaux paient généreusement les soins hospitaliers, les tarifs des chambres atteignant souvent plusieurs milliers de dollars par jour – et cela n’inclut pas les frais qui suivent inévitablement pour les analyses de sang, les consultations et les autres examens qui se produisent généralement. Les hôpitaux, comme les hôtels, maximisent leurs revenus en gardant leurs lits pleins.
Les critiques allèguent que HCA a cherché à maintenir des taux d’occupation élevés en créant des incitations pour les médecins à admettre des patients aux urgences – que ces patients aient besoin d’être admis ou non. L’accusation est particulièrement surprenante car les taux d’admission à l’échelle nationale ont généralement diminué, car davantage de conditions peuvent être traitées en toute sécurité grâce à la télémédecine et à la surveillance à domicile.
Le représentant américain Bill Pascrell (DN.J.) et le Service Employees International Union ont fait pression sur le ministère de la Santé et des Services sociaux pour enquêter sur les allégations contre HCA en tant que fraude potentielle à Medicare. Un porte-parole des Centers for Medicare & Medicaid Services, Bruce Alexander, a déclaré que l’agence examinait une lettre de septembre de Pascrell qui détaille les affirmations selon lesquelles HCA a forcé les médecins à respecter des quotas non officiels, ou des objectifs, pour le nombre de patients admis à l’hôpital. Et un cas de dénonciateur précédemment scellé jette un nouvel éclairage sur ces politiques internes.
“Des admissions à l’hôpital inappropriées peuvent avoir des effets en cascade sur les patients et les travailleurs”, a écrit Pascrell, président du sous-comité de surveillance House Ways and Means, au secrétaire du HHS, Xavier Becerra. « Les admissions inutiles exposent les patients à des traitements inutiles. Cela crée un risque potentiel supplémentaire de complications et la possibilité de nouvelles infections pour les patients.
Le porte-parole du HCA, Harlow Sumerford, a réfuté les accusations. “Nous rejetons catégoriquement toute allégation selon laquelle des médecins admettent des patients dans nos hôpitaux sur la base d’autre chose que leur jugement médical indépendant et les conditions individuelles et les besoins médicaux de leurs patients”, a-t-il déclaré à KHN dans un communiqué.
Les préoccupations de Pascrell reposent en grande partie sur un rapport d’enquête de 58 pages du SEIU publié en février. Le syndicat national conteste les systèmes de santé sur les admissions depuis plus d’une décennie alors qu’il tente de s’organiser dans davantage d’hôpitaux à but lucratif et défend ses membres qui travaillent en première ligne. Le SEIU estime que HCA a surfacturé le programme Medicare d’au moins 1,8 milliard de dollars sur environ une décennie en raison d’admissions excessives, selon le rapport.
Les réclamations contre HCA sont similaires à celles que le SEIU a faites qui ont conduit à un règlement de 98 millions de dollars avec les systèmes de santé communautaires en 2014 et à un règlement de 262 millions de dollars en 2018 avec les associations de gestion de la santé. Le gouvernement a allégué que les hôpitaux facturaient sciemment les services hospitaliers lorsque des services ambulatoires ou d’observation moins payants étaient justifiés.
Le gouvernement est le mieux placé pour prouver de telles allégations, a déclaré Jacob Tubbs, un avocat basé à Birmingham, en Alabama, dont le cabinet d’avocats, Price Armstrong, a représenté des plaignants dans des affaires similaires contre des hôpitaux. Mais il a noté qu’il était difficile de prouver que les médecins s’écartaient volontairement et systématiquement de la norme de soins actuelle. Il est particulièrement difficile de montrer qu’un patient a été surtraité.
Les avocats ont toujours “une bonne dose de scepticisme” quant à la possibilité de gagner ces affaires, a-t-il déclaré. “Nous savons que ce que nous allons devoir prouver en fin de compte, c’est que les soins médicaux étaient objectivement inutiles.”
Dans un dossier judiciaire de 141 pages datant de 2018, le Dr Camilo Ruiz, dénonciateur dans un hôpital HCA de 400 lits dans la banlieue de Miami, a accusé le système de santé de menacer son emploi s’il n’admettait pas plus de patients, au lieu de les renvoyer chez eux. des urgences. Les superviseurs du HCA l’ont harcelé avec des avertissements pour commencer à atteindre les objectifs établis, a-t-il déclaré dans les documents judiciaires.
Les avocats de Ruiz ont utilisé les données de Medicare accessibles au public pour montrer que les hôpitaux HCA du pays admettaient régulièrement des patients pour des maladies de faible intensité telles que des douleurs abdominales, des problèmes respiratoires inférieurs, des étourdissements et des nausées, tandis que les hôpitaux non HCA renvoyaient chez eux des patients souffrant des mêmes conditions.
Dans 41 hôpitaux HCA avec les taux d’admission les plus élevés – situés en Floride, au Texas, au Nevada, en Virginie et en Californie – les avocats ont constaté que de 2013 à 2016, 84% des patients de Medicare ont été admis pour huit diagnostics courants, contre 55% à non -Hôpitaux HCA.
L’affaire Ruiz a été descellée en 2020 lorsque le gouvernement fédéral a refusé de se charger de l’enquête. Le ministère de la Justice – qui est intervenu dans des affaires similaires qui ont abouti à des règlements – n’a pas expliqué dans les archives judiciaires pourquoi il avait transmis l’affaire Ruiz et a refusé de commenter KHN.
Ken Nolan est avocat chez Nolan Auerbach & White, un cabinet basé à Fort Lauderdale, en Floride, et a représenté avec succès des lanceurs d’alerte alléguant des admissions frauduleuses à l’hôpital. Nolan a déclaré que le gouvernement refusait parfois des affaires pour des raisons autres que le manque de preuves.
Le SEIU continue de pousser le gouvernement à enquêter sur ses allégations plus larges contre le HCA. Le syndicat a incorporé les données de la poursuite Ruiz dans le rapport qu’il a consulté auprès des agences gouvernementales, y compris la Securities and Exchange Commission.
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En plus de demander à HHS d’enquêter, Pascrell a envoyé une lettre directement au PDG de HCA, Sam Hazen, demandant une explication pour le nombre élevé d’admissions.
En tant que plus grande société hospitalière du pays, HCA donne le ton au système de santé américain. Ses bénéfices ont approché les 7 milliards de dollars en 2021 alors même que d’autres systèmes de santé luttaient contre le vent arrière de la pandémie.
Pour Smithfield, son hospitalisation coûteuse n’a pas seulement menacé son portefeuille. Cela a également brisé sa confiance dans un système dans lequel elle a longtemps reçu des soins, y compris un traitement contre la leucémie. Elle conteste sa facture.
Maintenant, lorsqu’elle demande des soins médicaux, elle se demande si “son intérêt supérieur est pris en compte par rapport à un autre motif que l’administration de l’hôpital pourrait avoir”.
Cet article est issu d’un partenariat qui comprend Nashville Public Radio et KHN.
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