L’inadéquation prothèse-patient – lorsqu’un patient atteint de sténose aortique reçoit une prothèse valvulaire avec une zone d’orifice efficace trop petite par rapport à la taille corporelle – est associée à un risque de mortalité plus élevé, même chez les patients subissant un remplacement valvulaire transcathéter, un nouveau méta -l’analyse suggère.
“Nous avons constaté que l’inadéquation chez les patients subissant un remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) est associée à un impact négatif sur la survie, et cela est particulièrement important en cas d’inadéquation grave”, a déclaré l’auteur principal Michel Pompeu Sá, MD, PhD, Lankenau Institute for Medical Research, Wynnewood, Pennsylvanie, a dit lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“Il existe un récit selon lequel l’inadéquation n’est un problème que pour les valves chirurgicales. Mais nous avons constaté que ce n’est pas le cas”, a déclaré Pompeu Sá. “Cela se produit également avec le TAVR, et cela a un impact sur la survie.
“Nos résultats montrent que nous ne devrions pas non plus accepter l’inadéquation du TAVR, car elle est associée à de moins bons résultats”, a-t-il ajouté.
Pompeu Sá présente la méta-analyse lors de la réunion Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2022 ce week-end à Boston. L’analyse est également publiée en ligne aujourd’hui dans JACC : Imagerie Cardiovasculaire.
Inadéquation prothèse-patient
“Lors de l’implantation d’une valve aortique, une très grande personne aura besoin d’une valve de taille différente de celle d’une très petite personne. Si la mauvaise taille de valve est utilisée (plus petite que ce dont le patient a besoin), nous appelons cette inadéquation prothèse-patient”, a déclaré Pompeu Sá. expliqué.
“Une petite valve de 23 mm peut convenir à une personne de petite taille, mais une personne beaucoup plus lourde nécessite un débit sanguin plus important et nécessitera donc une valve avec un orifice plus grand.”
L’adaptation d’une valve à un patient est basée sur le rapport entre la surface de l’orifice de la valve (mesurée en cm2) et la surface corporelle du patient (mesurée en m2). La surface de l’orifice de la vanne est divisée par la surface du corps pour donner la surface de l’orifice efficace indexée (iEOA).
“Chez les personnes non obèses, l’iEOA doit être supérieur à 0,85 cm2/m2. Si les valeurs de ce rapport sont inférieures à 0,85 cm2/m2, on dit alors qu’il y a inadéquation. Si les patients ont un rapport de 0,65 à 0,85 cm2/m2alors il s’agit d’une inadéquation modérée, et si le ratio est inférieur à 0,65, il s’agit d’une inadéquation grave », a noté Pompeu Sá.
Chez les personnes obèses, l’iEOA doit être supérieur à 0,70 cm2/m2. Valeurs de 0,55 à 0,70 cm2/m2 sont classés comme désappariement modéré et inférieurs à 0,55 cm2/m2 est une grave inadéquation.
“Nous savons que l’inadéquation se produit fréquemment et constitue un gros problème chez les patients subissant un remplacement valvulaire chirurgical. Nous savons également que l’inadéquation se produit beaucoup moins fréquemment dans le TAVR, mais qu’elle ait ou non un effet sur les résultats chez les patients TAVR n’a pas été aussi claire, ” a déclaré Pompeu Sá.
Pour l’analyse actuelle, les chercheurs ont regroupé les données individuelles des patients de 23 études comparant les patients avec et sans inadéquation prothèse-patient après le TAVI afin d’évaluer son effet sur le risque de mortalité toutes causes confondues.
“Au meilleur de notre connaissance, il s’agit de la première méta-analyse regroupée de données reconstruites sur le temps jusqu’à l’événement analysant l’impact de l’inadéquation prothèse-patient sur les résultats après TAVR”, déclarent-ils.
L’analyse a porté sur 81 969 patients (19 612 avec inadéquation prothèse-patient et 62 357 sans inadéquation prothèse-patient).
Les résultats ont montré que les patients présentant une inadéquation prothèse-patient modérée/sévère avaient un risque significativement plus élevé de mortalité par rapport à ceux sans inadéquation (risque relatif [HR]1,09, IC à 95 %, 1,04 – 1,14 ; P < .001).
Au cours des 30 premiers mois après la procédure, les taux de mortalité étaient significativement plus élevés dans le groupe d’inadéquation modérée/sévère (HR, 1,1). En revanche, les résultats au-delà de 30 mois n’étaient pas statistiquement significativement différents.
Les chercheurs suggèrent que ces différents effets à différents moments peuvent être le résultat du temps nécessaire au ventricule gauche hypertrophié pour passer par le processus de remodelage inverse.
Dans une analyse de sensibilité, l’inadéquation sévère a montré un risque de mortalité plus élevé par rapport à l’absence d’inadéquation (HR, 1,25 ; P < .001). Cependant, une inadéquation modérée n'était pas associée à une différence statistiquement significative pour la mortalité (HR, 1,03 ; P = 0,398).
“Une grave inadéquation ne doit pas être tolérée”
“Nos résultats suggèrent que nous pourrions être en mesure de tolérer une inadéquation modérée, mais cela doit être étudié plus avant. Cependant, une inadéquation grave ne doit en aucun cas être tolérée”, a commenté Pompeu Sá.
“Ces résultats doivent être pris au sérieux. Il n’est pas difficile de calculer la taille appropriée de la valve nécessaire pour une certaine taille corporelle lors de la planification pré-opératoire”, a-t-il déclaré. “La taille de la surface effective de l’orifice pour une certaine taille de corps est l’un des éléments les plus importants à prendre en compte lors de la sélection d’une vanne.”
Dans un éditorial d’accompagnement de JACC : Imagerie CardiovasculaireLinda Gillam, MD, Gagnon Cardiovascular Institute at Morristown Medical Center, Morristown, New Jersey, note que bien qu’il y ait eu d’autres méta-analyses sur ce sujet, c’est la première à reconstruire des données sur le temps jusqu’à l’événement à partir d’une analyse groupée de Kaplan Meier a estimé les données individuelles des patients plutôt que de fusionner les rapports de risque produits à différents moments.
“Les résultats du délai avant l’événement tiennent compte du fait que l’événement et son moment sont importants, ce qui est clairement le cas dans le cadre de la mortalité associée au TAVI”, dit-elle.
Gillam souligne également que les seuils inférieurs recommandés pour les patients obèses n’étaient pas universellement utilisés dans les études incluses dans la méta-analyse, de sorte que la confiance avec laquelle l’inadéquation est identifiée avec précision est problématique. Et le seuil de décalage sévère de 0,65 cm2 était quelque peu arbitraire, il est donc presque certain que le groupe de patients présentant une inadéquation prothèse-patient “sévère” est un sac mixte, y compris ceux présentant une inadéquation prothèse-patient modérée ou même nulle “, ajoute-t-elle.
“Peut-être, par conséquent, une interprétation plus pratique des résultats de cette méta-analyse est-elle plus simple : plus la surface d’orifice efficace indexée est petite, plus elle est susceptible d’avoir un impact sur les résultats”, conclut-elle.
Pour mettre cette méta-analyse en contexte, Gillam note que l’inadéquation sévère prothèse-patient n’est pas un phénomène rare, rapporté à 10,9% dans cette étude.
Bien que la prévalence rapportée ait varié considérablement selon les méthodes de calcul et d’ajustement de l’iEOA, elle cite des estimations selon lesquelles une PPM sévère est présente chez au moins 1 patient sur 100 à 1 patient sur 20.
La méta-analyse actuelle “souligne l’importance clinique d’une grave inadéquation prothèse-patient”, écrit Gillam.
“Cette étude, et sa première approche de données individuelles sur les patients, est donc une contribution importante à la compréhension de l’impact de l’inadéquation prothèse-patient et soutient les efforts en cours pour réduire son apparition”, conclut-elle.
Cette étude a été soutenue par la Sharpe-Strumia Research Foundation (Bryn Mawr Hospital). Pompeu Sá reçoit le soutien de la Thoracic Surgery Foundation (bras caritatif de la Society of Thoracic Surgeons) par le biais du TSF Every Heartbeat Matters Global Structural Heart Fellowship Award pour le projet “Structural Heart/Minimally Invasive Cardiac Surgery”.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2022. À présenter
19 septembre 2022.
JACC Cardiovasc. Imagerie. Publié en ligne le 16 septembre. Résumé, Editorial
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