La CMS réévalue les exemptions de réduction des taux de rémunération des patients ambulatoires des hôpitaux

CMS réévalue les demandes d’exception des hôpitaux aux réductions de remboursement pour leurs installations de soins ambulatoires hors campus à la suite du recul de l’industrie.

En janvier, CMS a rejeté plus de 60% des exceptions de mi-construction, qui sont conçues pour préserver des paiements plus élevés si les hôpitaux documentent que leurs services de consultation externe hors campus étaient en construction lorsque la loi budgétaire bipartite a été adoptée en 2015.

Sans exception, les taux de remboursement tombent à 40 % du taux complet du système de paiements prospectifs ambulatoires. Les hôpitaux seraient également responsables des trop-payés émis à compter du 1er janvier 2018, s’ils étaient facturés via OPPS.

Les fournisseurs qui ont été refusés ne sont plus tenus de signaler ou de rembourser les trop-payés, a déclaré CMS plus tôt ce mois-ci. Ils doivent soumettre des documents supplémentaires à l’appui de leurs cas avant le 10 octobre.

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“C’est un résultat important pour les hôpitaux qui pensaient que les refus étaient injustifiés. Les hôpitaux font pression depuis janvier pour obtenir une sorte de soulagement. CMS a engagé un nouveau cabinet d’audit pour tout recommencer”, a déclaré Christopher Kenny, associé chez King & Spalding. CMS a rejeté de nombreuses demandes parce que les accords de construction étaient conclus avec des propriétaires et non avec des entreprises de construction, a-t-il déclaré. “Il semble que l’agence adoptera une vision plus large de ce qui pourrait être un contrat admissible qui pourrait éventuellement être qualifié dans un accord pour une construction réelle.”

Les hôpitaux demandent des services ambulatoires bénéficiant de droits acquis dans le cadre d’une bataille juridique sur une politique de paiement neutre sur le site, dans laquelle ils cherchent à égaliser les paiements pour les services d’évaluation et de gestion, qu’ils soient fournis dans des services ambulatoires appartenant à l’hôpital ou dans des cliniques médicales indépendantes.

Un panel de juges d’appel a décidé l’année dernière que la politique de paiement neutre du site de HHS pour 2019 pourrait aller de l’avant, annulant une décision d’un tribunal inférieur. La Cour suprême a confirmé les réductions de salaire neutres sur le site en juin. Les hôpitaux ont également intenté une action en justice pour empêcher la mise en œuvre de politiques de paiement neutres sur le site similaires dans le cadre du règlement OPPS des hôpitaux de 2020.

CMS estime qu’il payait 75 $ à 85 $ par service en milieu hospitalier ambulatoire que dans les cabinets de médecins, même les emplacements physiques et les acuités des patients étaient les mêmes. Les patients ont payé environ 20 % du coût.

Les hôpitaux ont fait valoir qu’ils avaient besoin de taux de remboursement plus élevés via les frais d’établissement pour compenser les coûts relativement plus élevés des exigences d’enquête plus rigoureuses, des règles de santé et de sécurité plus strictes, des coûts de personnel et d’autres facteurs. Les paiements plus élevés effectués dans le cadre de l’OPPS créent des incitations financières pour les prestataires à convertir les cabinets de médecins en services de consultation externe des hôpitaux. dit CMS.

Les décideurs politiques reconnaissent de plus en plus que la disparité de paiement est injustifiée, a écrit Paul Ginsburg, directeur de l’USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, dans un e-mail.

“Cette disposition de droits acquis exemptant les installations hors campus construites avant la législation de 2015 a déjà atteint son objectif de transition vers la politique de neutralité du site et devrait maintenant être supprimée, mais c’est quelque chose que le Congrès devra faire”, a écrit Ginsburg. .

CMS devrait augmenter le nombre de départements basés sur des prestataires hors campus qui seraient éligibles à un remboursement plus élevé à mesure que les exigences se relâcheraient, ce qui augmenterait les dépenses de Medicare, a déclaré Tim Epple, directeur général d’Avalere Health.

« Il s’agit d’un avantage immédiat et à court terme pour les hôpitaux dotés de services existants ou en cours de prestation de services hors campus, bien qu’à long terme, cela devrait avoir un impact quelque peu limité sur l’expansion des hôpitaux et [hospital outpatient department] stratégie », a écrit Epple dans un e-mail.

Les démentis initiaux seront probablement annulés, a déclaré John Jacob, partenaire chez Akin Gump

“Les hôpitaux étaient confrontés à la position intenable de rembourser des millions de dollars en prétendus trop-payés d’assurance-maladie qu’ils croyaient vraiment être des paiements appropriés pour les soins ambulatoires fournis à leurs patients”, a écrit Jacob dans un e-mail.

Le cabinet d’expertise comptable Myers and Stauffer reprendra les fonctions d’audit de Cahaba Management and Consulting. Myers et Stauffer devraient avoir une interprétation plus souple de ce qui constitue un contrat de construction plus large.

Bien que CMS ait demandé aux fournisseurs de ne pas renvoyer les fichiers qu’ils avaient précédemment soumis, les hôpitaux doivent toujours examiner leur documentation originale, a déclaré Regan Tankersley, avocat chez Hall Render.

“Si les fournisseurs identifient des erreurs ou des incohérences possibles dans le processus d’audit à partir du refus initial, je pense que soumettre des informations pour corriger ces erreurs potentielles est une bonne idée, même si cela signifie inclure la documentation précédemment soumise”, a écrit Tankersley dans un e-mail.