La décision de la Cour suprême sur la dialyse ouvre la voie aux limites de couverture

Une décision de la Cour suprême qui a donné le feu vert à la couverture limitée de dialyse d’un régime de santé privé peut ouvrir la voie à d’autres assureurs pour réduire le paiement des soins rénaux et d’autres traitements couverts par Medicare.

La Haute Cour a rejeté une contestation des faibles remboursements d’un régime de santé de l’employeur pour la dialyse, qui, selon le plaignant, décourageaient les prestataires de rejoindre son réseau et incitaient effectivement les assurés à s’inscrire à Medicare à la place.

Cette décision juridique offre un manuel que d’autres régimes de santé collectifs pourraient suivre en concevant des ensembles de prestations de manière à encourager les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale à renoncer à une couverture privée en faveur de Medicare, qui est disponible pour toute personne souffrant d’insuffisance rénale chronique quel que soit son âge. . Et les ramifications peuvent s’étendre au-delà des patients dialysés.

« C’est un précédent qui pourrait avoir de vastes impacts en aval qui pourraient non seulement affecter les personnes souffrant d’insuffisance rénale et nécessitant un traitement, mais potentiellement d’autres avantages de Medicare », a déclaré le Dr Joseph Vassalotti, médecin-chef de la National Kidney Foundation et professeur. à l’école de médecine Icahn du mont Sinaï.

Si davantage d’assureurs adoptent des politiques de remboursement similaires au régime de prestations de santé des employés de l’hôpital Marietta Memorial et que davantage de personnes passent à Medicare, les centres de dialyse pourraient fermer parce que le problème public ne paie pas assez pour les soutenir, a déclaré Vassalotti. Mardi, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont proposé une augmentation de 3,1% des tarifs de Medicare pour les fournisseurs de dialyse en 2023.

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Trente-sept millions de personnes aux États-Unis ont une maladie rénale et 97% de ceux qui développent la maladie reçoivent une dialyse, selon les données les plus récentes du US Renal Data System.

Le coût annuel du traitement de l’IRT était de 53 717 $ en 2019, selon le US Renal Data System. Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique souffrent souvent de plusieurs autres affections, telles que le diabète, les maladies cardiaques et les maladies pulmonaires. Beaucoup sont plus âgés, fragiles et font face à des obstacles socio-économiques aux soins médicaux.

Les personnes inscrites à l’assurance-maladie payante avec ESRD doivent payer 20 % de leurs frais de dialyse. Les bénéficiaires peuvent acheter des polices supplémentaires, bien que certains États limitent la disponibilité de ces plans pour les personnes de moins de 65 ans. Les bénéficiaires peuvent également opter pour les plans Medicare Advantage, qui ont des réseaux plus limités que l’assurance-maladie traditionnelle, mais nécessitent également un partage des coûts inférieur pour la dialyse.

De 2015 à 2018, 13% des patients atteints d’insuffisance rénale chronique n’avaient qu’une assurance maladie privée, selon le US Renal Data System. Près de 37% étaient inscrits à la fois à des régimes privés et à Medicare et 37,5% avaient Medicare seul.

« Ce n’est pas comme si quelqu’un mourait aux urgences en attendant d’être couvert. Medicare paiera », a déclaré Jen Jordan, avocate spécialisée dans les affaires Medicare Secondary Payer Act. « La seule crainte que j’aurais, c’est que les régimes soient plus enclins à écrire des prestations plus simples maintenant qu’ils savent que la Cour suprême soutient un tel résultat. »

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Dans une décision rendue mardi, la Haute Cour a rejeté une action en justice intentée en 2018 par le fournisseur de dialyse DaVita qui contestait la conception des prestations du régime de prestations de santé des employés de l’hôpital Marietta Memorial Hospital de l’Ohio pour les employés atteints d’insuffisance rénale terminale.

Selon DaVita, le plan viole la Medicare Secondary Payer Act, qui stipule que le programme public ne doit rembourser que les services non couverts par l’autre couverture santé des inscrits. En vertu de la loi fédérale, les régimes de santé parrainés par l’employeur doivent couvrir les travailleurs souffrant d’insuffisance rénale pendant 33 mois avant que Medicare ne devienne le principal payeur.

Mais la Cour suprême a statué 7-2 que le plan est légal car il ne différencie pas explicitement les avantages pour les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique et celles qui n’en ont pas. Les juges Elena Kagan et Sonia Sotomayor ont exprimé leur dissidence, écrivant que la dialyse ambulatoire est un « proxy presque parfait » pour un diagnostic d’insuffisance rénale terminale, ce qui rend le plan discriminatoire à l’encontre de ces patients.

« Le Congrès devra corriger une loi que le tribunal a enfreinte », a déclaré Andrew Conkling, président du conseil d’administration de l’organisation de défense des droits soutenue par l’industrie Dialysis Patient Citizens, dans un communiqué de presse. « Nous retournerons au Congrès avec d’autres défenseurs des patients ESRD pour clarifier immédiatement les règles une fois pour toutes. »

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