La médecine sous-utilisée peut freiner le « résultat le plus redouté » de la schizophrénie

L’antipsychotique clozapine semble protéger contre le suicide chez les patients atteints de schizophrénie résistante au traitement, suggèrent les résultats d’une étude d’autopsie.

Les enquêteurs ont examiné plus de 53 000 dossiers d’autopsie, dont plus de 600 de personnes dont les autopsies ont révélé la présence des antipsychotiques clozapine ou olanzapine, et ont constaté que ceux qui prenaient de la clozapine étaient significativement moins susceptibles d’être décédés par suicide que leurs homologues qui prenaient de l’olanzapine.

“La clozapine est un médicament antisuicide important et efficace et doit être fortement envisagée pour les troubles psychotiques résistants au traitement, en particulier lorsque le patient peut être à risque de suicide”, a déclaré l’investigateur de l’étude Paul Nestadt, MD, professeur agrégé, Département de psychiatrie et des sciences du comportement, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, a déclaré Actualités médicales Medscape.

L’étude a été publiée en ligne le 15 mars dans Le tourillon de la psychiatrie clinique.

Médicaments sous-utilisés

La clozapine est le seul médicament indiqué pour la schizophrénie résistante au traitement et est considérée comme “l’antipsychotique le plus efficace”, notent les chercheurs. Malheureusement, il a « longtemps été sous-utilisé » pour plusieurs raisons, notamment l’hésitation des prescripteurs et les inquiétudes concernant les effets secondaires.

Les auteurs notent que son mécanisme d’action et la base d’une efficacité supérieure sont “encore mal compris” mais “peuvent s’étendre au-delà de la liaison aux récepteurs des neurotransmetteurs”.

Surtout, il peut avoir un impact bénéfique sur des domaines autres que les symptômes positifs de la schizophrénie, y compris la suicidalité. Plusieurs études ont montré qu’il est bénéfique à cet égard, mais il n’est pas clair si les propriétés antisuicidaires uniques de la clozapine sont liées à un meilleur contrôle des symptômes… ou à la surveillance et au suivi plus étroits requis pour l’utilisation de la clozapine “, notent-ils.

Un essai précédent, l’International Suicide Prevention Trial (InterSePT), a démontré que la clozapine est associée à une plus grande réduction de la suicidalité, et les résultats “ont conduit à une indication de la FDA pour la clozapine dans la réduction du risque de comportement suicidaire récurrent”.

Cependant, notent les auteurs, “dans les populations gravement malades de ces études, il est difficile d’être certain de l’adhésion des patients à la clozapine prescrite”.

“D’autres études, telles qu’InterSePT, ont montré des preuves que la clozapine agissait pour réduire les résultats liés au suicide, tels que les tentatives ou les idées suicidaires, mais peu ont été suffisamment puissantes pour mesurer un effet sur les décès par suicide réels”, a déclaré Nestadt.

“En tant que suicidologue, je pense qu’il est très important que nous comprenions quels traitements et interventions peuvent réellement prévenir les décès par suicide, car la plupart des suicides ne sont pas associés à des tentatives ou à des idées passées, les personnes décédées par suicide semblant généralement très différentes des tentatives non mortelles caractéristiques, d’un point de vue clinique ou épidémiologique », a-t-il ajouté.

“Si nous pouvions montrer que la clozapine diminue réellement la probabilité de décès par suicide chez nos patients, cela nous donnerait plus de raisons de la choisir plutôt que des neuroleptiques moins efficaces dans nos cliniques – en particulier pour les patients à haut risque de suicide”, a-t-il déclaré.

Pour l’étude, les chercheurs ont examiné les dossiers d’autopsie de 19 ans à l’échelle de l’État du Bureau du médecin légiste en chef du Maryland, qui “réalise des enquêtes sur les décès exceptionnellement complètes”. Les données incluses dans ces enquêtes sont des panels toxicologiques complets avec des taux sanguins post-mortem d’antipsychotiques.

Les chercheurs ont comparé des personnes décédées testées positives à la clozapine et des personnes décédées testées positives à l’olanzapine. Ils ont évalué les données démographiques, les caractéristiques cliniques et les résultats liés au mode de décès.

“Ressource inexploitée”

Sur 53 133 personnes décédées, l’olanzapine ou la clozapine a été détectée dans le sang de 621 personnes (n = 571 et n = 50, respectivement).

Il n’y avait pas de différences significatives d’âge, de sexe, de race ou de résidence urbaine entre les personnes décédées qui ont été traitées à l’olanzapine et celles qui ont reçu de la clozapine.

La probabilité de décès par suicide chez les personnes traitées par la clozapine était inférieure à la moitié de celle des personnes décédées qui avaient été traitées par l’olanzapine (OR, 0,47 ; IC à 95 %, 0,26 – 0,84 ; P = 0,011).

Dans les analyses de sensibilité, les enquêteurs ont réanalysé les données pour comparer la clozapine à d’autres antipsychotiques, y compris la chlorpromazine, la thioridazine, la quétiapine et l’olanzapine, et les résultats étaient similaires. Les risques de suicide (par rapport à l’accident) chez les personnes prenant de la clozapine étaient beaucoup plus faibles que chez ceux prenant tout autre antipsychotique testé individuellement ou en association (OR, 0,42 ; IC à 95 %, 0,24 – 0,73 ; P = .002).

Nestadt a présenté plusieurs hypothèses concernant le mécanisme des propriétés antisuicidaires de la clozapine.

“La plupart des théories découlent des différences d’affinité avec ses récepteurs, par rapport aux autres neuroleptiques”, a-t-il déclaré. “En plus du blocage dopaminergique plus typique observé chez les neuroleptiques, la clozapine améliore la libération de sérotonine et augmente considérablement la noradrénaline périphérique.”

Il a été démontré que cela “confère à la clozapine un effet antidépresseur supérieur à celui des autres neuroleptiques, tout en diminuant potentiellement l’agressivité et l’impulsivité, qui sont toutes deux fortement associées au risque de suicide”, a-t-il déclaré.

La clozapine peut également “travailler pour réduire l’activation déclenchée par l’inflammation de la voie de la kynurénine, qui contribue autrement à l’épuisement de la sérotonine”, a-t-il ajouté.

Il a noté que certaines études ont montré que jusqu’à 1 patient schizophrène sur 10 meurent par suicide, “il est donc primordial de s’attaquer à ce risque” et que la clozapine peut jouer un rôle important à cet égard.

Les auteurs notent que les résultats “mettent également en évidence l’utilité des dossiers d’autopsie à l’échelle de l’État, une ressource inexploitée pour enquêter sur l’effet protecteur potentiel des médicaments psychiatriques sur le suicide au niveau de la population.

“Il est important de noter que nous pouvons être certains qu’il ne s’agissait pas d’un problème de non-observance du traitement dans l’un ou l’autre groupe, ce qui est un problème courant dans l’utilisation de ces médicaments ; car, au lieu des dossiers de prescription ou d’auto-déclaration, nous avons utilisé des mesures réelles de la consommation de médicaments. présence dans le sang des personnes décédées au moment du décès », a déclaré Hoffman.

Des données “fortement suggestives”

Commentant pour Actualités médicales MedscapeMaria Oquendo, MD, PhD, Ruth Meltzer Professeur et chaire de psychiatrie, Perelman School of Medicine University of Pennsylvania, Philadelphie, a déclaré que la plupart des travaux sur les approches psychopharmacologiques antisuicidaires “se concentrent sur les idées suicidaires ou les tentatives de suicide, en raison de la rareté des décès par suicide, même dans les populations à haut risque.

“Montrer que la clozapine peut diminuer le risque de l’issue la plus redoutée de la schizophrénie – le suicide – est d’une importance cruciale”, a déclaré Oquendo, ancien président de l’American Psychiatric Association.

Néanmoins, certaines questions demeurent, a déclaré Oquendo, qui n’a pas participé à l’étude. “La comparaison des suicides aux seuls décès accidentels a des limites. De nombreuses personnes qui meurent des suites d’accidents, comme de nombreux suicides, ne sont pas similaires à la population générale”, a-t-elle ajouté.

Cependant, a-t-elle reconnu, les données suggèrent fortement que la clozapine protège contre le suicide.

“Bien qu’ils ne soient pas définitifs, idéalement, ces résultats stimuleront des changements dans les pratiques de prescription qui pourraient sauver des vies à la fois littéralement – en termes de prévention des suicides – et au sens figuré, étant donné l’effet du médicament sur les symptômes qui affectent la qualité de vie et le fonctionnement”, a déclaré Oquendo.

L’étude n’a reçu aucun financement ou soutien. Nestadt est soutenu par la Fondation américaine pour la prévention du suicide et le National Institute on Drug Abuse. Les révélations des autres auteurs sont listées dans l’article original. Oquendo reçoit des redevances de la Research Foundation for Mental Hygiene pour l’utilisation commerciale de l’échelle d’évaluation de la gravité du suicide de Columbia. Elle est conseillère auprès d’Alkermes, Mind Medicine, Sage Therapeutics, St. George’s University et Fundacion Jimenez Diaz. Sa famille possède des actions de Bristol-Myers Squibb.

J Clin Psychiatrie. Publié en ligne le 15 mars 2023. Résumé

Batya Swift Yasgur, MA, LSW, est un écrivain indépendant avec un cabinet de conseil à Teaneck, New Jersey. Elle contribue régulièrement à de nombreuses publications médicales, dont Medscape et WebMD, et est l’auteur de plusieurs livres de santé destinés aux consommateurs ainsi que de Behind the Burqa: Our Lives in Afghanistan et How We Escaped to Freedom (les mémoires de deux braves Afghans sœurs qui lui ont raconté leur histoire).

Pour plus d’informations sur Medscape Psychiatry, rejoignez-nous sur Facebook et Twitter.