COMMERCE CITY, Colorado — Au cours de ses 19 années de vie avec la paralysie cérébrale, la scoliose et d’autres maladies, Cynthia Enriquez De Santiago a subi environ 60 interventions chirurgicales et son cœur s’est affaissé au moins quatre fois.
Mais la recommandation d’un médecin la plus inhabituelle de sa vie est arrivée l’année dernière : aller voir un avocat.
Enriquez De Santiago a demandé de l’aide dans une clinique du Colorado qui adopte une nouvelle approche pour améliorer la santé de ses patients : elle intègre l’assistance juridique dans sa pratique médicale pour les patients confrontés à des procédures d’expulsion ou d’expulsion, entre autres problèmes juridiques. Et le programme Medicaid de l’État aide à financer l’initiative.
Bien que Medicaid ne finance traditionnellement pas les cliniques pour fournir une assistance juridique, le Colorado est l’un des nombreux États qui ont été autorisés à utiliser une partie de leur argent Medicaid pour aider à financer de tels programmes. Chaque jour à Commerce City, quatre avocats se joignent aux médecins, psychiatres et travailleurs sociaux de la clinique des centres de santé familiale Salud dans cette banlieue au nord de Denver, dans le cadre de la philosophie de Salud selon laquelle la guérison des maux juridiques est aussi importante pour la santé que l’alimentation et l’exercice.
L’objectif : réduire le stress toxique et garder les familles intactes, en partant du principe que cela servira leur santé pour les années à venir, a déclaré Marc Scanlon, l’avocat qui dirige le programme.
La plupart du temps, cela a signifié aider les personnes ayant des demandes d’allocations de chômage et des refus d’assurance-invalidité de la sécurité sociale. Mais cela implique aussi régulièrement d’aider les patients – dont beaucoup ne parlent que l’espagnol après être arrivés ici du Mexique ou d’Amérique centrale – avec des audiences d’immigration.
Le programme fait partie d’au moins 450 partenariats médico-légaux existants à travers le pays qui servent généralement les personnes appauvries et les migrants. La grande majorité ne compte pas sur les dollars Medicaid, qui ne sont utilisés que dans moins de 10 États, selon le National Center for Medical-Legal Partnership.
Le rôle de ce type de partenariats médico-légaux s’est accru au cours de la dernière année alors que des millions de personnes aux États-Unis ont été confrontées à une perte de revenus et à la menace de perdre leur maison pendant la pandémie de COVID-19. Certains partenariats ont aidé les patients à obtenir des chèques de chômage, tandis que d’autres ont combattu certaines des expulsions qui n’étaient pas déjà interdites par les moratoires étatiques ou fédéraux.
« Tous les problèmes avec lesquels les gens sont aux prises avec la pandémie sont tous les mêmes problèmes avec lesquels les partenariats médico-légaux essaient de travailler depuis toujours », a déclaré Vicki Girard, professeure de droit et codirectrice de la Georgetown University Health Justice Alliance à Washington DC
Dans le Montana, Kallie Dale-Ramos a aidé à persuader une association de soins primaires, l’organisation d’aide juridique de l’État et six centres de santé communautaires opérant dans des villes du Montana de mettre 20 000 $ en commun pour aider à embaucher un avocat, qui peut partager son temps entre les cliniques pour aider les patients touchés par la pandémie.
Depuis le début de 2020, cet investissement a aidé plus de 130 patients à demander une demande de chômage – et potentiellement à éviter la ruine financière.
Une femme attendait une aide au chômage depuis sa demande en mars 2020 et n’a reçu que récemment son premier chèque, a déclaré Dale-Ramos. Sans aide juridique en cours de route, la femme “aurait simplement dit:” Je ne peux plus faire ça “”, a déclaré Dale-Ramos.
Ce type de partenariat juridico-médical est centré sur l’idée que les médecins ne peuvent pas faire grand-chose pour garder leurs patients en bonne santé.
Les promoteurs voient l’impact durable
Les défenseurs de tels programmes citent l’exemple d’un enfant souffrant d’asthme causé par la moisissure dans un appartement délabré. Bien qu’un médecin ne puisse pas forcer un propriétaire à nettoyer la propriété ou à rompre le bail, une lettre d’un avocat pourrait être convaincante, a déclaré le Dr Tillman Farley, médecin-chef de Salud.
“Certains de ces impacts se prolongent pendant des décennies”, a déclaré Farley. “Et une fois que vous obtenez des effets comme celui-là, alors vous parlez vraiment de changements générationnels dans les résultats pour la santé.”
Au-delà du bon sens, les preuves issues de la recherche émergente suggèrent que l’approche peut fonctionner. Les patients des cliniques des anciens combattants du Connecticut et de New York, par exemple, ont vu leur santé mentale s’améliorer considérablement dans les trois mois suivant la consultation d’un avocat de la clinique, selon une étude de 2017 dans Health Affairs.
Et lors du partenariat du Colorado, une enquête auprès des patients de 2015 à 2020 a révélé des baisses statistiquement significatives du stress et de la mauvaise santé physique, ainsi que moins de rendez-vous médicaux manqués parmi ses 69 répondants, a déclaré le Dr Angela Sauaia, professeur à la Colorado School of Public. Santé qui a mené la recherche.
Les raisons possibles pour avoir manqué moins de rendez-vous chez le médecin après avoir obtenu l’aide juridique, a déclaré Sauaia, comprenaient des patients ayant plus de revenus, moins déprimés et ayant un statut d’immigration amélioré qui les rendait moins craintifs de s’aventurer en public.
Les partenariats médico-légaux devraient être considérés comme faisant partie des soins de santé, estime Sauaia. « Vous devriez vous référer à eux de la même manière qu’un fournisseur orienterait un patient vers une spécialité, telle que l’endocrinologie ou la chirurgie. »
Le plus grand défi pour ces programmes est d’obtenir un financement stable. Beaucoup sont financés avec une petite somme d’argent de démarrage, ou par des subventions qui ne durent qu’un an ou deux.
Medicaid, créé en 1965, est un programme national de soins de santé pour les personnes à faible revenu ou handicapées. Il est financé conjointement par le gouvernement fédéral et chaque État et couvre traditionnellement les frais médicaux tels que les visites chez le médecin et les séjours à l’hôpital.
Ces dernières années, cependant, certains États ont de plus en plus cherché à utiliser les dollars Medicaid pour financer des initiatives telles que l’utilisation de travailleurs sociaux ou l’offre d’une assistance juridique pour traiter les déterminants sociaux de la santé. Cela inclut la Caroline du Nord, qui utilise une dérogation fédérale et des centaines de millions de dollars dans un effort très minutieux pour transformer son programme Medicaid. Parmi ses stratégies, il y a davantage d’aide juridique pour les patients.
Certains critiques voient la portée excessive des plans Medicaid
Le changement à l’échelle nationale a incité certains experts en politique de la santé à se demander si Medicaid commence à aller trop loin de son objectif.
« Tout le monde s’accorde à dire que les facteurs sociaux jouent un rôle très important dans les résultats en matière de santé ; la question est de savoir quoi faire à ce sujet », a déclaré James Capretta, membre résident de l’American Enterprise Institute et directeur associé du Bureau de la gestion et du budget pendant l’administration de George W. Bush.
« Medicaid est déjà un immense programme avec de nombreux défis financiers », a noté Capretta. “Le programme n’a pas été conçu pour que Medicaid paie pour trop de services au-delà des services plus directs liés à un problème de santé ou à un handicap.”
L’utilisation à petite échelle de dérogations et de dollars Medicaid supplémentaires pour financer des programmes visant les facteurs sociaux d’une mauvaise santé – tels que le logement pour les personnes atteintes de maladies mentales graves – fonctionne dans certains endroits, a déclaré Matt Salo, directeur exécutif de la National Association of Medicaid. Directeurs. Mais pour Medicaid, fournir un financement généralisé à de tels programmes de services sociaux ne serait pas durable et ne devrait pas se produire, a-t-il déclaré.
“Ce n’est pas – et ne devrait pas être – la responsabilité de Medicaid de déterminer comment payer pour cela”, a-t-il déclaré.
Certains défenseurs des programmes d’assistance juridique et des experts en politiques de santé s’inquiètent d’une réaction publique potentielle basée sur des perceptions erronées sur la façon dont les partenariats médico-légaux peu connus utilisent Medicaid. D’une part, les programmes ne sont généralement pas remboursés pour les services de la même manière que les programmes Medicaid traditionnels, a déclaré Sara Rosenbaum, professeur de droit et de politique de la santé à l’Université George Washington. Medicaid est plutôt « un bailleur de fonds indirect », a-t-elle déclaré.
Un rapport 2019 de Manatt Health Strategies sur le financement des partenariats médico-légaux a déclaré que «le moment est venu» pour ces partenariats d’explorer les voies peu utilisées disponibles dans Medicaid.
Les États qui administrent les programmes Medicaid et les organisations de soins gérés qui passent un contrat avec eux ont une certaine latitude pour financer des services non cliniques qui améliorent l’accès ou les résultats pour les déterminants sociaux de la santé, selon le rapport.
Les États peuvent également écrire les programmes de leadership médical dans une demande de dérogation fédérale plus large pour des projets expérimentaux, pilotes ou de démonstration qui promeuvent les objectifs de Medicaid.
“Les dollars sont minimes”, a déclaré Ellen Lawton, ancienne directrice du National Center for Medical-Legal Partnership et senior fellow chez HealthBegins, une société de conseil. «Et je pense que ce que nous voyons, c’est que – à juste titre – les programmes Medicaid se rythment. Ils cherchent à voir ce qui fonctionne – ce qui fonctionne dans notre État, ce qui fonctionne dans notre région, ce qui fonctionne avec les populations sur lesquelles nous nous concentrons.
Les États ont fait preuve de créativité en finançant ce genre de programmes d’assistance juridique. Les responsables du Colorado ont déclaré avoir modifié leur plan de dépenses Medicaid pour accorder des subventions à deux de ces partenariats. D’autres États ont demandé des dérogations fédérales leur permettant de soutenir ces programmes. Le ministère des Anciens Combattants offre également les services de partenariats médico-légaux financés par des organisations extérieures.
Scanlon, l’avocat de la clinique Salud, fait partie d’une organisation à but non lucratif appelée Medical Legal Partnership Colorado qui opère dans le cadre d’un accord conjoint avec la clinique. Le programme Medicaid du Colorado a approuvé une subvention de 300 000 $ au partenariat qui a été renouvelée cette année pour payer les salaires de trois avocats.
L’autorisation du financement a été peu convaincante, a déclaré Michelle Miller, infirmière en chef du programme Medicaid de l’État. “Quand on nous a demandé d’approuver le financement pour cela, j’ai sauté dessus”, a déclaré Miller.
L’histoire d’une femme
Pour Cynthia Enriquez De Santiago, la patiente de 19 ans de la clinique de Commerce City de Salud, les conseils juridiques ont fait toute la différence dans ses soins médicaux.
En plus de sa paralysie cérébrale, l’adolescente est aveugle et a des difficultés à parler ; elle a besoin de soins 24 heures sur 24, y compris d’aide pour manger et aller aux toilettes. Son médecin à la clinique a mis Rafaela De Santiago, la mère de Cynthia, en contact avec un avocat qui pourrait l’aider à continuer d’être la tutrice légale de sa fille après que l’adolescente a eu 18 ans l’année dernière.
Le moment choisi pour cette aide juridique s’est avéré critique : plusieurs mois après avoir vu l’avocat, Enriquez De Santiago a été transporté d’urgence à l’hôpital. Sans raison apparente, elle était devenue hypothermique ; sa tension artérielle a chuté et son taux d’oxygène dans le sang s’est effondré.
“Les médecins me disaient que je devais être prête au pire”, a déclaré la mère de l’adolescente par l’intermédiaire d’un interprète espagnol-anglais.
Parce qu’elle était la tutrice légale d’Enriquez De Santiago, sa mère a pu signer des tests de suivi après cette urgence pour aller rapidement à la racine du problème médical et aider à empêcher qu’il ne se reproduise.
Sans tutelle, « cela aurait été vraiment, vraiment difficile, car je ne saurais pas par où commencer le processus », a déclaré Rafaela De Santiago.
Kaiser Health News est un service national d’information sur les politiques de santé. Il s’agit d’un programme éditorial indépendant de la Henry J. Kaiser Family Foundation qui n’est pas affilié à Kaiser Permanente.
