Alors que les décès par surdose liés au fentanyl continuent d’augmenter, les cliniciens doivent prendre note des différences importantes qui distinguent le médicament des autres médicaments d’abus – et de la réalité troublante que le fentanyl contamine maintenant la plupart d’entre eux.
“Il serait juste de dire aux patients que si vous achetez des drogues illicites – pilules, poudre, liquide, quoi que ce soit, vous devez supposer qu’elles sont soit contaminées soit remplacées par du fentanyl”, a déclaré Edwin Salsitz, MD, professeur clinicien associé à la Icahn School of Medicine de Mount Sinai, New York, lors d’une présentation sur le sujet lors de la 21e mise à jour annuelle de la psychopharmacologie présentée par Current Psychiatry et l’American Academy of Clinical Psychiatrists.
Dans de nombreux cas, sinon la plupart, a-t-il noté, les patients deviennent dépendants du fentanyl sans le savoir. Ils supposent qu’ils ingèrent de l’oxycodone, de la cocaïne ou une autre drogue, et ne se rendent pas compte qu’ils sont même exposés au fentanyl jusqu’à ce qu’ils soient testés positifs – ou en surdose.
Pendant ce temps, la puissance élevée du fentanyl peut surmonter le blocage opioïde des thérapies de traitement de la toxicomanie – la méthadone et la buprénorphine – qui enlèvent le high que les utilisateurs obtiennent de drogues moins puissantes telles que l’héroïne.
“Le fentanyl surmonte ce blocus que la méthadone et la buprénorphine fournissaient”, a déclaré Salsitz. “Avec le fentanyl ayant une telle puissance, les patients disent” non, je ressens toujours les effets du fentanyl “, et ils continuent à le ressentir même avec 200 milligrammes de méthadone ou 24 milligrammes de buprénorphine.”
“Syndrome de la poitrine en bois”
Parmi les dangers moins connus du fentanyl, il y a la possibilité que certains décès par surdose puissent survenir à la suite d’un syndrome précédemment signalé comme une complication rare suite à l’utilisation médicale du fentanyl chez des patients gravement malades – rigidité de la paroi thoracique induite par le fentanyl, ou ” syndrome de la poitrine en bois », a expliqué Salsitz.
Dans de tels cas, les muscles de la respiration deviennent rigides et paralysés, provoquant une suffocation en quelques minutes – trop tôt pour bénéficier du médicament de secours en cas de surdosage, la naloxone.
Dans une étude récente publiée dans Clinical Toxicology, près de la moitié des décès par surdose de fentanyl se sont produits avant même que le corps ait eu la chance de produire du norfentanyl, un métabolite du fentanyl qui ne prend que 2 à 3 minutes pour apparaître dans le système, suggérant les décès sont survenus rapidement.
Dans l’étude de 48 décès de fentanyl, aucune concentration appréciable de norfentanyl n’a pu être détectée dans 20 des 48 décès par surdose (42 %), et les concentrations étaient inférieures à 1 ng/mL dans 25 cas (52 %).
“L’absence de norfentanyl mesurable dans la moitié de nos cas suggère une mort très rapide, compatible avec une rigidité thoracique aiguë”, ont rapporté les auteurs.
“Dans plusieurs cas, les concentrations de fentanyl étaient étonnamment élevées (22 ng/mL et 20 ng/mL) sans détection de norfentanyl”, ont-ils déclaré.
Salsitz a noté que le syndrome n’est pas bien connu parmi la communauté de traitement de la toxicomanie.
“C’est différent de la surdose habituelle d’opioïdes respiratoires où il y a une diminution progressive du rythme respiratoire et une diminution progressive de la quantité d’air entrant et sortant des poumons”, a expliqué Salsitz.
“Avec ces cas, certains peuvent survivre pendant une heure ou plus, laissant le temps à quelqu’un d’administrer de la naloxone ou d’amener le patient aux urgences”, a-t-il déclaré. “Mais avec cela, la respiration s’arrête et les gens peuvent mourir en quelques minutes.
“Je pense que c’est l’une des raisons pour lesquelles les décès liés au fentanyl continuent d’augmenter malgré la disponibilité de plus en plus de naloxone”, a-t-il déclaré.
Le dédouanement peut prendre plus de temps
Dans les tests toxicologiques pour le fentanyl, les cliniciens doivent également noter la différence importante entre le fentanyl et les autres opioïdes – que le fentanyl, en raison de sa haute lipophilie, peut être détecté dans les tests toxicologiques urinaires jusqu’à 3 semaines après la dernière utilisation. C’est beaucoup plus long que la clairance de 2 à 4 jours observée avec d’autres opioïdes, ce qui peut amener les patients à continuer à être testés positifs pour le médicament des semaines après l’arrêt.
Cet effet a été observé dans une étude récente portant sur 12 patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes dans un programme de traitement résidentiel qui avaient déjà été exposés quotidiennement au fentanyl.
L’étude a montré que la durée moyenne de clairance du fentanyl était de 2 semaines, avec une plage de 4 à 26 jours après la dernière utilisation.
Les auteurs ont souligné que les résultats “pourraient expliquer les rapports récents sur les difficultés d’induction de la buprénorphine chez les personnes qui utilisent du fentanyl, et soulignent la nécessité de mieux comprendre la pharmacocinétique du fentanyl dans le contexte du sevrage des opioïdes chez les personnes qui utilisent régulièrement du fentanyl”.
Bien que l’étude soit petite, Salsitz a déclaré que “ce n’est pas une pierre d’achoppement à la découverte importante selon laquelle, avec une utilisation régulière de fentanyl, la drogue peut rester longtemps dans l’urine”.
Salsitz a noté que des observations similaires ont été faites dans son centre, les cliniciens supposant logiquement que les patients recevaient toujours du fentanyl.
“Lorsque nous avons initialement découvert cela chez des patients, nous pensions qu’ils utilisaient sur l’unité, peut-être qu’ils apportaient du fentanyl, car sinon, comment pourrait-il rester dans l’urine aussi longtemps”, a-t-il noté. “Mais le fentanyl semble être plus lipophile et pénètre dans la graisse ; il est ensuite excrété très lentement et reste ensuite dans l’urine.”
Salsitz a déclaré que la plupart des praticiens considèrent le fentanyl comme un médicament à action brève, donc “il est important de réaliser que les gens peuvent continuer à être positifs et qu’il doit être considéré comme un opioïde à action prolongée”.
Les tests de dépistage des opiacés ne fonctionnent pas
Salsitz a mis en garde contre une autre idée fausse dans les tests de fentanyl – l’erreur courante de supposer que le fentanyl devrait apparaître dans un test pour les opiacés – alors qu’en fait le fentanyl n’est pas, techniquement, un opiacé.
“Le mot opiacé ne désigne que la morphine, la codéine, l’héroïne et parfois l’hydrocodone”, a-t-il expliqué. “D’autres opioïdes sont classés comme semi-synthétiques, comme l’oxycodone, ou synthétiques, comme le fentanyl et la méthadone, la buprénorphine.”
“Afin de détecter les synthétiques, vous devez avoir une bandelette distincte pour chacune de ces drogues. Elles n’apparaîtront pas positives sur un écran pour les opiacés”, a-t-il noté.
La croyance que le fentanyl et d’autres opioïdes synthétiques et semi-synthétiques se montreront positifs sur un écran d’opiacés est une idée fausse courante, a-t-il déclaré. “L’incompréhension dans l’interprétation de la toxicologie est un problème pour de nombreux praticiens, [but] il est essentiel de comprendre car sinon de fausses hypothèses sur le patient seront prises en compte.”
Une autre erreur de lecture importante peut se produire avec l’antidépresseur trazodone, qui, selon Salsitz, peut être faussement testé comme positif pour le fentanyl lors d’immunodosages.
“La trazodone est très couramment utilisée dans les centres de traitement de la toxicomanie, mais elle peut donner un faux positif au dosage immunologique du fentanyl et nous avons eu un certain nombre de ces cas”, a-t-il déclaré.
Salsitz n’avait aucune divulgation à signaler. La mise à jour de la psychopharmacologie a été parrainée par Medscape Live. Medscape Live et cette organisation de presse appartiennent à la même société mère.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
