L’étude observationnelle prolongée de l’essai randomisé TAILOR-PCI de 12 mois précédemment rapporté montre que le traitement antiplaquettaire guidé par le génotype après une intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas réduit de manière significative les événements ischémiques par rapport au traitement conventionnel, après une durée médiane de 39 mois. C’était la même conclusion que dans le procès initial.
Cependant, il y a plus que ce que l’on voit, selon l’investigateur principal Naveen L. Pereira, MD, professeur de médecine à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, qui a récemment présenté les résultats lors de la session scientifique virtuelle de l’American College of Cardiology 2021.
Dans l’essai randomisé, la moitié des 5302 patients ont reçu un traitement conventionnel au clopidogrel, tandis que l’autre moitié a subi un test de génotypage au point de service (Spartan Rx, Spartan Bioscience) pour guider le traitement, a-t-il déclaré.
Les patients porteurs d’au moins un des deux allèles de perte de fonction du CYP2C19 associés à une réponse diminuée au clopidogrel ont reçu du ticagrelor (ou du prasugrel, si le ticagrelor n’était pas toléré), et les non-porteurs ont reçu du clopidogrel.
Les patients du groupe de thérapie guidée par le génotype présentaient un risque d’événements cardiovasculaires 34 % plus faible que ceux du groupe de thérapie conventionnelle, mais cela n’a pas atteint le critère d’évaluation principal d’une réduction de 50 % des événements et n’était pas statistiquement significatif (P = .056).
Néanmoins, le résultat était “cliniquement significatif avec une forte probabilité de bénéfice pour les tests de génotype”, a déclaré Pereira. theheart.org | Cardiologie Medscape dans une interview.
Les chercheurs ont émis l’hypothèse que dans l’étude de suivi prolongé, les résultats ischémiques seraient significativement meilleurs dans le groupe de thérapie guidée par le génotype, mais ce n’était pas le cas, a-t-il rapporté. “Mais veuillez noter qu’il y a eu une diminution correspondante de l’utilisation des inhibiteurs P2Y12 au fil du temps”, a-t-il souligné.
C’est-à-dire qu’au-delà de 12 mois, lorsque le type de traitement n’était pas spécifié par le protocole, les patients du groupe de traitement guidé par le génotype étaient beaucoup moins susceptibles de poursuivre le ticagrelor, alors qu’il y avait une baisse beaucoup plus faible de l’utilisation du clopidogrel dans le groupe de traitement conventionnel.
Les autres résultats de l’étude observationnelle étendue étaient similaires à ceux de l’essai randomisé initial. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes dans les événements hémorragiques, et le bénéfice du traitement guidé par le génotype était le plus important au cours des 3 premiers mois après l’ICP. Les chercheurs n’ont pas non plus trouvé de différences significatives dans le critère de jugement principal dans les sous-groupes prédéfinis.
La panéliste Judith S. Hochman, MD, doyenne associée principale des sciences cliniques à la faculté de médecine de l’Université de New York, à New York, a félicité Pereira pour cette « étude difficile à mener », un essai qui a examiné « une question très controversée – utiliser le génotype -tester la thérapie guidée ou non pour les patients subissant une ICP.”
Elle a noté que l’ACC et l’American Heart Association (AHA) ne recommandent pas de stratégie guidée par le génotype pour la sélection d’un traitement antiplaquettaire, mais recommandent plutôt d’administrer n’importe quel inhibiteur de P2Y12 et, pour les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu, d’administrer du ticagrelor ou du prasugrel (un recommandation classe 2A).
« Devrions-nous avoir une stratégie personnalisée », a-t-elle demandé, en fonction des caractéristiques des patients telles que la race et les caractéristiques de la procédure, y compris l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), pour sélectionner les patients qui devraient subir un test de génotype ?
Pereira a répondu que les résultats de l’étude étendue TAILOR-PCI, ainsi que les résultats de deux méta-analyses récemment publiées, l’une par Galli et al dans La Lancette et un par son propre groupe dans JACC : Interventions cardiovasculaires, « indiquent que nous pourrions avoir une étape intermédiaire en ce moment qui pourrait changer notre pratique clinique. »
“Je pense que nous pourrions être plus précis”, a-t-il poursuivi. “Nous devrions commencer à réfléchir maintenant sur la base de tous ces résultats qui ont été publiés.”
Il suggère que si un patient n’est pas porteur d’une perte de fonction, les cliniciens peuvent administrer du clopidogrel en toute sécurité, tandis que si un patient est un porteur de perte de fonction — comme le sont 30 % des patients — les cliniciens peuvent administrer du ticagrelor ou du prasugrel.
Impact « ahurissant » du statut de perte de fonction
Pereira a souligné que dans la méta-analyse de leur groupe de sept essais cliniques randomisés sur le traitement par inhibiteur de P2Y12 après une ICP, le traitement par ticagrelor/prasugrel réduisait significativement le risque d’issues ischémiques par rapport au traitement par clopidogrel chez les porteurs de perte de fonction du CYP2C19 (rapport de risque, 0,70 ) mais pas chez les non-porteuses (HR 1.0).
Cela signifie que dans ces grands essais, y compris PLATO et TRITON TIMI 48, qui ont montré que le ticagrelor/prasugrel était supérieur au clopidogrel, « la plupart des avantages proviennent de l’état de perte de fonction des patients – ce qui est ahurissant – et les [noncarriers] s’en est bien sorti avec le clopidogrel”, a-t-il déclaré.
“Les données pour les tests génétiques sur les inhibiteurs de P2Y12 doivent être interprétées dans l’ensemble des preuves”, a conclu Pereira.
Cela devrait prendre en compte les études pharmacocinétiques, qui ont montré que les patients présentant une perte de fonction présentaient une diminution des taux de métabolites actifs du clopidogrel et une inhibition moindre de l’agrégation plaquettaire.
Et des études observationnelles ont toutes montré que les patients porteurs d’allèles de perte de fonction ont un risque accru d’événements ischémiques lorsqu’ils sont traités par clopidogrel.
De plus, une analyse prédéfinie de TAILOR-PCI, permettant plusieurs événements par patient, a démontré une réduction de 40 % des événements ischémiques chez les patients présentant des variantes de perte de fonction qui ont reçu un traitement guidé par le génotype par rapport à un traitement conventionnel (P = .01), “dont personne ne parle”, a-t-il déclaré.
Et la méta-analyse réalisée par leur groupe, qui comprenait la sous-étude génétique négative PLATO, a également démontré que le bénéfice du ticagrelor/prasugrel émerge principalement en raison de l’état de perte de fonction des patients recevant du clopidogrel, a noté Pereira.
Conception d’étude observationnelle TAILOR-PCI
L’analyse d’efficacité principale de l’étude observationnelle étendue TAILOR-PCI a été menée sur les mêmes 1849 porteurs de perte de fonction de l’essai clinique randomisé ; 946 de ces patients avaient reçu un traitement conventionnel et 903 patients avaient reçu un traitement guidé par le génotype.
Les patients des deux groupes avaient des caractéristiques de base similaires. Ils avaient un âge médian de 62 ans et environ 75 % étaient des hommes ; 47% étaient blancs et 45% étaient asiatiques. Ils présentaient des comorbidités similaires et environ 85 % des patients avaient présenté un SCA et 15 % une maladie coronarienne stable.
Au cours de l’étude TAILOR-PCI de 12 mois, alors que le traitement était axé sur le protocole, l’utilisation de la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) était de 98 % des jours-personnes à la fois dans le groupe de thérapie guidée par le génotype et dans le groupe de thérapie conventionnelle.
Cependant, au cours du suivi, lorsque la thérapie n’était pas axée sur le protocole, l’utilisation de DAPT est tombée à 43 % dans le groupe de thérapie guidée par le génotype et à 57 % dans le groupe de thérapie conventionnelle.
L’utilisation du ticagrélor dans le groupe de thérapie guidée par le génotype a chuté « de façon spectaculaire » de 75 % à 23 %, des 12 premiers mois jusqu’au-delà de 12 mois, tandis que l’utilisation du clopidogrel dans le bras de thérapie conventionnelle est tombée de 97 % à 63 %.
L’étude a été financée par le National Heart, Lung, and Blood Institute. Spartan Bioscience a fourni la plate-forme de génotypage au point de service et les tests. Pereira n’a divulgué aucune relation financière pertinente. Hochman divulgue avoir des relations financières avec Abbott Vascular (anciennement St. Jude Medical), Amgen, Espero, Medtronic, Merck, Omron Healthcare, Phillips (anciennement Volcano Corp) et Sunovion, et avoir reçu des subventions de recherche d’Arbor Pharmaceuticals et d’AstraZeneca.
Session scientifique annuelle de l’American College of Cardiology (ACC) 2021 : Session 412-04. Présenté le 17 mai 2021.
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