La thérapie par shunt pour l’IC indique des gains structurels et fonctionnels cardiaques

Les implants transcathéter conçus pour atténuer les pressions auriculaires gauches élevées (LA) – qui, en tant que moyen possible de traiter l’insuffisance cardiaque (IC) semblaient autrefois être un long coup – émergent comme de nouvelles stars de la recherche sur l’insuffisance cardiaque.

Les résultats des essais cliniques ont été mitigés, mais semblent également avoir dissipé la plupart des doutes quant à savoir si les dispositifs de shunt interauriculaire pourraient éventuellement s’avérer un traitement efficace pour l’IC. Cela serait particulièrement bienvenu dans HF avec fraction d’éjection préservée (HFpEF), qui a diverses étiologies qui semblent converger à des pressions de remplissage LA élevées.

Une nouvelle analyse préliminaire suggère que l’intervention a conduit à une amélioration de la structure et de la fonction ventriculaire gauche et droite après 12 mois, selon les chercheurs, chez les patients atteints d’IC ​​qui ont reçu un dispositif de shunt particulier.

Ils semblaient également bénéficier de la qualité de vie et de l’état des symptômes, a déclaré Julio Nuñez Villota, MD, PhD, Universitat de València, Espagne, qui a rapporté les résultats échocardiographiques de la cohorte sur 1 an le 21 mai à l’Association de l’insuffisance cardiaque de la Société européenne de cardiologie (HFA-ESC) Sessions 2022, tenues virtuellement et en direct à Madrid.

Les 61 patients atteints d’IC ​​et de toute fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) avaient été implantés avec le dispositif de shunt interauriculaire Ventura (V-Wave) en ouvert dans le cadre de la cohorte roll-in de l’essai randomisé RELIEVE-HF.

L’étude complète vise à affecter environ 500 de ces patients à l’implantation transcathéter du dispositif ou à une procédure de contrôle factice. L’inscription exige que les patients soient symptomatiques jusqu’à la classe ambulatoire NYHA 4 et avec une hypertension pulmonaire et un dysfonctionnement ventriculaire droit (RV) significatif.

Les premières expériences confirment l’objectif prévu des dispositifs de shunt ; positionnés dans le septum interauriculaire, ils déchargent le sang de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite, décompressant l’oreillette gauche et, en théorie, améliorant la structure myocardique et les symptômes de l’IC.

Dans la série actuelle, ceux qui avaient initialement une FEVG inférieure à 40 % ont montré une amélioration significative de 3,5 points de la FEVG à 12 mois. Le gain moyen chez ceux dont la FEVG initiale est inférieure à 50 % a atteint 4,6 points (P = 0,0078), a rapporté Nuñez Villota. Les shunts sont restés patents tout au long du suivi.

Les mesures d’écho de la fonction RV ont montré des améliorations significatives indépendamment de la FEVG de base, a-t-il déclaré. Les avantages comprenaient des gains significatifs dans le changement de surface fractionnaire du VD (RVFAC), de 36,3 % à 43,9 %, et l’excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE), de 16,0 mm à 17,6 mm.

“De toute évidence, ce sont des résultats préliminaires qui doivent être confirmés dans un essai clinique randomisé”, a déclaré Nuñez Villota. Mais ils suggèrent que l’utilisation du shunt interauriculaire de Ventura “améliore la structure et la fonction du ventricule gauche avec des effets favorables sur le ventricule droit”, conférant ainsi au moins un certain degré de remodelage inverse du côté gauche et du côté droit.

Doutes récents

Aussi prometteuse que la stratégie ait semblé, l’enthousiasme pour elle s’est refroidi récemment lorsqu’un grand essai randomisé n’a pas réussi à montrer un avantage clinique à 1 an chez les patients implantés avec le shunt interauriculaire IASD System II (Corvia Medical). De plus, dans l’étude contrôlée par simulation, REDUCE LAP-HF 2, les patients traités semblaient avoir un risque excédentaire d’événements cardiaques, une composante du critère d’évaluation principal de sécurité prédéfini.

“Dans REDUCE LAP-HF 2, nous avons constaté que la population globale n’en bénéficiait pas”, mais des sous-groupes avec des réponses divergentes ont été identifiés qui pourraient aider à guider la sélection future des patients pour la thérapie, a déclaré Mark C. Petrie, MBChB. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

En particulier, a-t-il dit, les patients présentant une résistance vasculaire pulmonaire élevée lors des tests hémodynamiques à l’effort ou qui avaient des sondes de stimulation ventriculaire droite (RV) s’en sortaient moins bien avec la thérapie par shunt. De tels tests hémodynamiques avaient été exigés pour l’admission à l’essai. D’autres patients semblaient bénéficier de la stratégie du dispositif.

Petrie et ses collègues prévoient d’autres essais randomisés qui se concentrent sur les groupes considérés comme les plus susceptibles d’en bénéficier. Mais pour l’instant, a-t-il dit, l’expérience d’observation du shunt Ventura en un seul groupe n’est pas capable de montrer des “améliorations” de la fonction cardiaque avec l’appareil. “La récupération myocardique est observée dans de nombreuses cohortes d’insuffisance cardiaque en raison du temps et/ou de la thérapie médicale HF.”

“Différentes conceptions, exécutions et patients”

Alors que REDUCE LAP-HF 2 se profile au-dessus des présentations RELIEVE-HF lors des sessions HFA-ESC, les enquêteurs de ce dernier essai ont spéculé sur les raisons pour lesquelles les deux essais se sont déroulés différemment ; plus précisément, qu’ils variaient dans les critères d’entrée et testaient des implants de shunt distinctement différents.

Par exemple, le diamètre d’ouverture Ventura est de 5,1 mm, alors que le dispositif Corvia a une ouverture de 8 mm. “Plus la taille du shunt est grande, plus il se rapproche d’une communication interauriculaire cliniquement significative et naturelle”, a déclaré William Abraham, MD, chercheur de RELIEVE-HF, Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, lors d’une présentation à une réunion distincte.

“Le concept clé du shunt interauriculaire est que le shunt doit être petit. Il doit être suffisamment grand pour entraîner une décompression de l’oreillette gauche, mais pas assez pour produire une surcharge volumique du côté droit du cœur”, a-t-il déclaré. “Donc, il est important de bien faire les choses.”

Au-delà de cela, REDUCE LAP-HF 2 et RELIEVE-HF avaient “des conceptions d’essai différentes, une exécution différente et des patients différents”, a déclaré Abraham, qui occupe le poste de médecin-chef chez V-Wave.

Les premières modélisations informatiques, a déclaré Petrie, suggéraient que l’ouverture de 8 mm de l’appareil Corvia “serait optimale”. La question de savoir si un diamètre d’ouverture différent peut être plus efficace “ne peut être déterminée que par des essais contrôlés randomisés”. Sans de tels essais, a-t-il dit, il est “prématuré” de prétendre que l’un ou l’autre appareil fonctionne mieux que l’autre.

L’état de santé des patients de chaque essai pourrait encore avoir été une raison, a déclaré Nuñez Villota. Le taux de décès d’origine cardiovasculaire ou d’AVC ischémique non mortel à 12 mois dans l’étude REDUCE LAP-HF 2 n’était que de 1 %, quel que soit le groupe d’affectation. Et l’entrée dans l’étude exigeait que les patients effectuent un test d’effort pour mesurer la pression de coin. Par conséquent, a-t-il proposé, les patients inscrits étaient potentiellement moins malades au départ, par rapport aux patients RELIEVE-HF, et étaient donc moins susceptibles d’enregistrer un effet du traitement.

Les patients de ce dernier essai ont tendance à être dans la classe NYHA 3 à 4 avec des “niveaux très élevés” de peptides natriurétiques, et à d’autres égards “à très haut risque en termes de mortalité”, a déclaré Nuñez Villota. Sur le total de 97 patients roll-in, a-t-il souligné, 13 (13,4%) sont décédés ou ont été implantés avec des dispositifs d’assistance ventriculaire avant d’atteindre leur évaluation échographique de 12 mois.

Il est concevable que l’exigence de test d’effort dans REDUCE LAP-HF 2 “ait conduit à l’inclusion de patients qui avaient une mortalité presque inexistante et de faibles niveaux de NT-proBNP – ce qui contraste assez fortement avec ce qui est observé dans la cohorte de RELIEVE -HF », a convenu Stefan D. Anker, MD, PhD, Centre allemand de recherche cardiovasculaire et Charité Universitätsmedizin, Berlin.

Et ça, dit-il lecoeur.org | Medscape Cardiologie, aurait pu contribuer aux résultats neutres de l’essai précédent. Il serait peut-être temps de reconsidérer si “l’hémodynamique de l’exercice est vraiment nécessaire pour sélectionner les patients pour cette thérapie”.

Anker, coinvestigateur principal de RELIEVE-HF, a déclaré qu’il était également l’investigateur principal de l’essai randomisé et contrôlé FROST-HF qui vient de démarrer. Il teste le stent interauriculaire Atrial Flow Regulator (Occlutech) chez environ 230 patients atteints d’IC ​​et d’une FEVG supérieure à 45 %.

“Je pense que RELIEVE-HF, avec un appareil qui semble avoir un shunt un peu plus petit que celui de Corvia, et une population assez différente de celle de REDUCE LAP-HF 2, nous dira dans environ 1,5 à 2 ans quel est l’avenir de cette approche va probablement être », a déclaré Anker. “FROST-HF sera également très intéressant car il utilisera deux tailles de shunt différentes.”

Nunez Villota révèle avoir reçu des contrats de recherche en tant qu’enquêteur RELIEVE-HF. Petrie déclare avoir reçu des fonds de recherche de Boehringer Ingelheim, Roche, SQ Innovations, AstraZeneca, Novartis, Novo Nordisk, Medtronic, Boston Scientific et Pharmacosmos ; et consultant ou membre de comités d’essais pour Boehringer Ingelheim, Novartis, AstraZeneca, Novo Nordisk, AbbVie, Bayer, Takeda, Corvia, Cardiorentis, Pharmacosmos, Siemens et Vifor. Abraham rapporte recevoir un salaire en tant que médecin-chef de V-Wave ; siéger à un conseil consultatif et recevoir des honoraires de consultation de Cordio Medical ; recevoir des honoraires de consultation d’Abbott, Boehringer Ingelheim, CVRx, Edwards Lifesciences et Respicardia ; et recevoir un soutien à la recherche du National Heart, Lung, and Blood Institute. Anker a divulgué des conseils pour Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis, Occlutech, Cardiac Dimension et Servier ; et recevoir des subventions ou un soutien à la recherche d’Abbott et de Vifor.

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC) 2022 : Amélioration de la structure et de la fonction ventriculaire gauche et droite avec le dispositif V-Wave Ventura Shunt chez les patients atteints de HFrEF et HFpEF, présenté le 21 mai 2022 ; Shunt inter-auriculaire pour le traitement de HFrEF et HFpEF, présenté le 22 mai 2022.

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