L’accès transradial pour les procédures cardiaques sauve des vies dans l’étude la plus définitive à ce jour

BARCELONE — Pour l’angiographie coronarienne avec ou sans intervention coronarienne percutanée (ICP), l’accès radial a surpassé l’accès fémoral non seulement pour réduire les saignements, mais aussi pour la mortalité, selon une méta-analyse de la Radial Trialists’ Collaboration.

Par rapport aux procédures transfémorales, les procédures transradiales étaient associées à des réductions de la mortalité toutes causes confondues à 30 jours (1,6 % contre 2,1 %, RR ajusté 0,76, IC à 95 % 0,61-0,94) et des hémorragies majeures (1,5 % contre 2,7 %, RR ajusté 0,49, IC à 95 % 0,39-0,60), a rapporté Giuseppe Gargiulo, MD, PhD, de l’Université Federico II de Naples, Italie.

Son groupe a analysé sept essais randomisés multicentriques de meilleure qualité qui disposaient de données au niveau individuel pour 21 600 patients atteints d’une maladie coronarienne suspectée ou confirmée. Cette méta-analyse, présentée au Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC), a été simultanément publiée dans Circulation.

Les directives européennes et américaines approuvent déjà une intervention coronarienne de stratégie radiale d’abord en raison de sa sécurité relative.

“Nous avons maintenant des données définitives selon lesquelles l’accès transradial réduit la mortalité”, a souligné Gargiulo.

Il a noté que le bénéfice de survie associé à l’accès radial était notamment observé chez les personnes souffrant d’anémie importante, et non chez celles présentant une anémie légère ou inexistante.

“Si l’absence d’un avantage pronostique statistiquement significatif de TRA [transradial access] sur TFA [transfemoral access] dans le sous-groupe de patients présentant une anémie plus légère ou inexistante reflète un problème de puissance, dans une cohorte d’étude à risque relativement faible, justifie une analyse plus approfondie », ont écrit les auteurs.

Ils ont averti que les cliniciens ne devraient pas accorder la priorité à l’accès transradial uniquement chez les personnes présentant une anémie de base documentée, “d’autant plus que cette information peut être inconnue au moment de la sélection du site d’accès dans les situations d’urgence et que la réduction des saignements majeurs … était remarquable indépendamment de l’hémoglobine de base et largement cohérente d’une analyse à l’autre. »

Le commentateur de la session ESC, Gregg Stone, MD, de la Icahn School of Medicine du Mount Sinai à New York, a également identifié les patients atteints d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et ceux qui avaient un opérateur avec une expérience radiale élevée comme les groupes pour lesquels le radial l’accès a eu le plus grand effet de survie.

“Ces données appuient fortement l’intervention radiale dans ces contextes, mais rassurent (pour les opérateurs fémoraux prédominants, ou lorsque l’ART est difficile) que la mortalité ne peut pas être augmentée avec l’ATF chez les patients sans STEMI ou anémie importante, et que l’utilisation de la bivalirudine [Angiomax] atténue le risque de saignement », a déclaré Stone.

Notamment, la complication la plus fréquente de cette approche, l’occlusion de l’artère radiale, peut restreindre les futures opérations percutanées et l’utilisation de l’artère comme conduit pour la chirurgie de pontage aortocoronarien.

Pour la méta-analyse Radial Trialists’ Collaboration, les principaux résultats étaient basés sur une analyse en intention de traiter. Les résultats étaient cohérents d’un protocole à l’autre. Les opérateurs participants aux sept essais inclus étaient tous expérimentés dans les deux approches d’accès.

La grande cohorte de patients avait un âge médian de 64 ans et 32 ​​% étaient des femmes. L’écrasante majorité présentait un syndrome coronarien aigu.

Environ trois personnes sur quatre ont subi une ICP, les autres subissant une coronarographie seule.

Les taux d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de thrombose de stent n’ont pas été affectés par la sélection du site d’accès.

La différence de mortalité entre l’accès radial et fémoral ne semble être due qu’en partie à la prévention des saignements majeurs. Les mécanismes auxiliaires liés à l’accès, sans rapport avec les saignements, doivent donc jouer un rôle dans la survie, a déclaré Gargiulo.

Lors d’une conférence de presse, il a suggéré un lien possible entre une réduction des lésions rénales aiguës après des procédures transradiales et une meilleure survie des patients. Cependant, cette hypothèse dépasse le cadre des données disponibles, a-t-il averti.

Stone a souligné le manque de données sur 1 an dans ces essais, notant que “cela peut prendre du temps pour que l’effet de saignement se traduise par un avantage en termes de mortalité”.

Gargiulo et ses collègues ont également reconnu que leur méta-analyse était soumise aux limites de chaque essai inclus. Dans les essais, il y avait également une certaine hétérogénéité dans les thérapies antithrombotiques et les dispositifs utilisés, la présentation clinique et la définition et la gestion des saignements.