L’AHA veut que la False Claims Act applique les refus de soins Medicare Advantage

L’American Hospital Association a exhorté jeudi le ministère de la Justice à mener davantage d’enquêtes sur la False Claims Act auprès des assureurs Medicare Advantage pour avoir refusé aux patients l’accès aux services et aux paiements aux prestataires.

Mais la question de savoir si la False Claims Act s’applique aux refus d’autorisation préalable de Medicare Advantage est à débattre.

La lettre de l’AHA au ministère de la Justice a cité une enquête fédérale récente qui a révélé que les plans Medicare Advantage ont utilisé une autorisation préalable pour refuser aux bénéficiaires l’accès aux soins médicalement nécessaires. L’association a déclaré que des sanctions civiles et pénales sont nécessaires pour prévenir la fraude par certains assureurs Medicare Advantage.

L’AHA a demandé au ministère de la Justice de mettre en place un groupe de travail pour mener des enquêtes sur la False Claims Act auprès des assureurs qui refusent fréquemment des soins aux bénéficiaires ou des paiements aux prestataires.

“Il est temps que le ministère de la Justice exerce son autorité en vertu de la False Claims Act pour à la fois punir les AAM qui ont refusé aux bénéficiaires de Medicare et à leurs fournisseurs leur couverture légitime et pour dissuader les futurs méfaits”, a déclaré la lettre envoyée au procureur général adjoint par intérim Brian Boynton. .

La False Claims Act est généralement utilisée dans le domaine de la santé pour poursuivre les fournisseurs qui ont soumis une demande de paiement Medicare ou Medicaid qu’ils savent frauduleux. Les entreprises de santé ont payé près de 90 % des règlements de fraude collectés par le ministère de la Justice en 2021.

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Lorsque le gouvernement fédéral cible les assureurs Medicare Advantage pour de fausses réclamations, c’est généralement parce qu’un assureur a fait paraître les membres plus malades qu’ils ne le sont.

La Cour suprême a statué en 2016 que les entreprises sont responsables en vertu de la False Claims Act si elles ont menti par omission au gouvernement, tant que certaines conditions sont remplies. Les tribunaux ont également statué que les demandes de soins de santé fédérales étaient frauduleuses si les soins étaient si mal fournis qu’ils ne constituaient essentiellement pas des soins du tout.

Mais l’enquête récente a révélé que les directives actuelles de Medicare sur les examens de nécessité médicale sont vagues. Bill Horton, associé du cabinet d’avocats Jones Walker, a déclaré que la False Claims Act pourrait être un mécanisme d’application trop puissant pour les refus d’autorisation préalable de Medicare Advantage.

“Je pense qu’il y a un certain danger à utiliser la False Claims Act, qui est un gros marteau, contre des choses qui pourraient être des différences d’opinion médicale ou simplement des différences d’interprétation de réglementations et de politiques peu claires”, a déclaré Horton. “Cela ne veut pas du tout dire qu’il n’y a pas de problème… Je ne vois tout simplement pas la False Claims Act comme étant le bon outil.”

Cependant, les assureurs doivent certifier qu’ils sont en conformité avec les directives de Medicare pour recevoir des paiements par capitation des Centers for Medicare et Medicaid Services, a déclaré Jay Dewald, responsable des enquêtes sur les soins de santé au cabinet d’avocats Norton Rose Fulbright.

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Il y a un argument à faire valoir qu’un assureur ment à CMS s’il refuse systématiquement les soins qu’il a dit à l’agence qu’il couvrirait, a-t-il déclaré.

“Chacun de ces problèmes, ils portent toujours préjudice aux bénéficiaires, mais ils profitent toujours au résultat net de la compagnie d’assurance maladie”, a déclaré Dewald. “Lorsque vous voyez ces problèmes s’empiler comme ça, si systématiquement en faveur des entreprises, et c’est tellement axé sur le profit, je pense qu’à ce moment-là, vous commencez vraiment à déclencher certains des éléments de connaissance de la False Claims Act – devraient-ils avoir mieux connu ?”

AHA a également écrit à CMS jeudi pour demander plus de surveillance des plans Medicare Advantage. Le lobby de l’hôpital a demandé à CMS de créer des rapports standardisés sur les mesures d’autorisation préalable, d’appliquer des pénalités de non-conformité pour les plans et d’empêcher les plans de réclamer des diagnostics pour l’ajustement des risques lorsqu’ils ont refusé la couverture pour le traitement de ce diagnostic.

L’organisation a également demandé une réunion avec CMS pour discuter de la fixation de l’autorisation préalable de Medicare Advantage.

Les assureurs et les prestataires se disputent l’autorisation préalable depuis des années. Selon une enquête de 2021 de la Medical Group Management Association, près de 90 % des prestataires ont déclaré que l’autorisation préalable était très lourde. Mais les assureurs maintiennent que le système évite les soins inutiles et les surcoûts.

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