Le montant que paient les assureurs maladie est sur le point de devenir public

Le montant que paient les assureurs maladie est sur le point de devenir public

Les consommateurs, les employeurs et à peu près tous ceux qui s’intéressent aux prix des soins de santé auront bientôt un aperçu sans précédent de ce que les assureurs paient pour les soins, aidant peut-être à répondre à une question qui préoccupe depuis longtemps ceux qui achètent une assurance : obtenons-nous la meilleure offre possible ?

Depuis le 1er juillet, les assureurs-maladie et les employeurs auto-assurés doivent publier sur les sites Web à peu près tous les prix qu’ils ont négociés avec les prestataires de services de soins de santé, article par article. À peu près la seule chose exclue sont les prix payés pour les médicaments sur ordonnance, à l’exception de ceux administrés dans les hôpitaux ou les cabinets de médecins.

La publication des données requises par le gouvernement fédéral pourrait affecter les prix futurs ou même la manière dont les employeurs contractent pour les soins de santé. Beaucoup verront pour la première fois à quel point leurs assureurs s’en sortent par rapport aux autres.

Les nouvelles règles sont beaucoup plus larges que celles qui sont entrées en vigueur l’année dernière, obligeant les hôpitaux à afficher leurs tarifs négociés pour que le public puisse les voir. Désormais, les assureurs doivent afficher les montants payés pour “chaque médecin du réseau, chaque hôpital, chaque centre de chirurgie, chaque établissement de soins infirmiers”, a déclaré Jeffrey Leibach, associé du cabinet de conseil Guidehouse.

“Lorsque vous commencez à faire des calculs, vous parlez de milliards de records”, a-t-il déclaré. Les amendes que le gouvernement fédéral pourrait imposer en cas de non-conformité sont également plus lourdes que les sanctions auxquelles les hôpitaux sont confrontés.

Les responsables fédéraux ont appris de l’expérience de l’hôpital et ont donné aux assureurs plus de directives sur ce qui était attendu, a déclaré Leibach. Les assureurs ou les employeurs auto-assurés pourraient être condamnés à une amende pouvant aller jusqu’à 100 $ par jour pour chaque violation, pour chaque inscrit concerné s’ils ne fournissent pas les données.

“Sortez votre calculatrice : tout d’un coup, vous êtes dans les millions assez rapidement”, a déclaré Leibach.

Les consommateurs déterminés, en particulier ceux qui ont des plans de santé à franchise élevée, peuvent essayer de creuser tout de suite et d’utiliser les données pour essayer de comparer ce qu’ils devront payer dans différents hôpitaux, cliniques ou cabinets médicaux pour des services spécifiques.

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Mais la taille énorme de chaque base de données peut signifier que la plupart des gens « trouveront très difficile d’utiliser les données de manière nuancée », a déclaré Katherine Baicker, doyenne de la Harris School of Public Policy de l’Université de Chicago.

Du moins au début.

Les entrepreneurs sont censés traduire rapidement les informations dans des formats plus conviviaux afin qu’elles puissent être intégrées dans des services nouveaux ou existants qui évaluent les coûts pour les patients. Et à partir du 1er janvier, les règles obligent les assureurs à fournir des outils en ligne qui aideront les gens à obtenir des estimations de coûts initiales pour environ 500 services dits “achetables”, c’est-à-dire des soins médicaux qu’ils peuvent planifier à l’avance.

Une fois que ces choses se produiront, “vous aurez au moins les options devant vous”, a déclaré Chris Severn, PDG de Turquoise Health, une société en ligne qui a publié des informations sur les prix mises à disposition en vertu des règles pour les hôpitaux, bien que de nombreux hôpitaux aient encore se conformer.

Avec l’ajout des données des assureurs, des sites comme le sien pourront approfondir les variations de coûts d’un endroit à l’autre ou entre assureurs.

“Si vous allez passer une radiographie, vous pourrez voir que vous pouvez le faire pour 250 $ dans cet hôpital, 75 $ au centre d’imagerie en bas de la rue, ou votre spécialiste peut le faire au bureau pour 25 $, ” il a dit.

Tout le monde connaîtra les affaires de tout le monde : par exemple, combien les assureurs Aetna et Humana paient le même centre de chirurgie pour une arthroplastie du genou.

Les exigences découlent de la loi sur les soins abordables et d’un décret exécutif de 2019 du président de l’époque, Donald Trump.

“Ces plans sont censés agir au nom des employeurs en négociant de bons tarifs, et le peu d’informations que nous avons à ce sujet montre que cela ne s’est pas produit”, a déclaré Elizabeth Mitchell, présidente et chef de la direction du Buyr Business Group on Health, une affiliation de les employeurs qui offrent des prestations de santé basées sur l’emploi aux travailleurs. “Je crois que la dynamique va changer.”

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D’autres observateurs sont plus circonspects.

“Peut-être que cela réduira au mieux la grande variance des prix”, a déclaré Zack Cooper, directeur de la politique de santé à l’Institution for Social and Policy Studies de l’Université de Yale. “Mais cela ne déclenchera pas une révolution de la consommation.”

Pourtant, la plus grande valeur de la publication des données de juillet pourrait bien être de faire la lumière sur le succès des assureurs dans la négociation des prix. Cela fait suite à des recherches qui ont montré d’énormes variations dans ce qui est payé pour les soins de santé. Une étude récente de Rand Corp., par exemple, montre que les employeurs qui proposent des régimes d’assurance basés sur l’emploi paient en moyenne 224% de plus que Medicare pour les mêmes services.

Des dizaines de milliers d’employeurs qui achètent une couverture d’assurance pour leurs travailleurs obtiendront cette image de tarification plus complète – et peuvent ne pas aimer ce qu’ils voient.

“Ce que nous apprenons des données hospitalières, c’est que les assureurs sont vraiment mauvais pour négocier”, a déclaré Gerard Anderson, professeur au département de politique de santé de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, citant des recherches qui ont révélé que les taux négociés pour les soins hospitaliers peuvent être plus élevés que ce que les établissements acceptent des patients qui n’utilisent pas d’assurance et qui paient en espèces.

Cela pourrait ajouter à la frustration que Mitchell et d’autres disent que les employeurs ont avec le système d’assurance maladie actuel. D’autres pourraient essayer de contracter directement avec les fournisseurs, en utilisant uniquement les compagnies d’assurance pour le traitement des réclamations.

D’autres employeurs peuvent ramener leurs assureurs à la table de négociation.

“Pour la première fois, un employeur pourra s’adresser à une compagnie d’assurance et lui dire : “Vous n’avez pas négocié une bonne affaire, et nous le savons parce que nous pouvons voir que le même fournisseur a négocié une meilleure affaire avec une autre compagnie”. », a déclaré James Gelfand, président du comité de l’industrie ERISA, un groupe professionnel d’employeurs auto-assurés.

Si cela se produit, a-t-il ajouté, “les patients pourront économiser de l’argent”.

Ce n’est pas nécessairement une donnée, cependant.

Étant donné que ce type de publication publique des données sur les prix n’a pas été largement essayé dans le domaine des soins de santé auparavant, son incidence sur les dépenses futures reste incertaine. Si les assureurs sont repoussés à la table de négociation ou si les prestataires voient où ils se situent par rapport à leurs pairs, les prix pourraient baisser. Cependant, certains fournisseurs pourraient augmenter leurs prix s’ils constatent qu’ils facturent moins que leurs pairs.

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“La pression à la baisse n’est peut-être pas une évidence”, a déclaré Kelley Schultz, vice-présidente de la politique commerciale de l’AHIP, le lobby commercial de l’industrie.

Baicker, de l’Université de Chicago, a déclaré que même après la publication des données, les tarifs continueront d’être fortement influencés par les conditions locales, telles que la taille d’un assureur ou d’un employeur – les fournisseurs accordent souvent des remises plus importantes, par exemple, aux assureurs ou les employeurs auto-assurés qui peuvent leur envoyer le plus de patients. Le nombre d’hôpitaux dans une région compte également – si une région n’en a qu’un, par exemple, cela signifie généralement que l’établissement peut exiger des tarifs plus élevés.

Autre inconnue : les assureurs respecteront-ils le délai et fourniront-ils des données exploitables ?

Schultz, de l’AHIP, a déclaré que l’industrie est en bonne voie, en partie parce que le délai initial a été prolongé de six mois. Elle s’attend à ce que les assureurs fassent mieux que l’industrie hospitalière. “Nous avons vu beaucoup d’hôpitaux qui ont simplement décidé de ne pas publier de fichiers ou de les rendre difficiles à trouver”, a-t-elle déclaré.

Jusqu’à présent, plus de 300 hôpitaux non conformes ont reçu des lettres d’avertissement du gouvernement. Mais ils pourraient faire face à des amendes de 300 $ par jour pour non-conformité, ce qui est moins que ce à quoi les assureurs sont potentiellement confrontés, bien que le gouvernement fédéral ait récemment augmenté la mise jusqu’à 5 500 $ par jour pour les plus grandes installations.

Même après que les données sur les prix soient rendues publiques, “je ne pense pas que les choses vont changer du jour au lendemain”, a déclaré Leibach. “Les patients continueront de prendre des décisions en matière de soins en fonction de leurs médecins et de leurs références, pour de nombreuses raisons autres que le prix.”

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