Express Scripts a livré des médicaments sur ordonnance inutiles au personnel militaire, escroquant le gouvernement fédéral et les fournisseurs de milliards de dollars, un dénonciateur allègue dans un procès en vertu de la False Claims Act.
Le gestionnaire des prestations de la pharmacie basée à Saint-Louis aurait inscrit autant de bénéficiaires Tricare que possible dans la livraison automatique, qui a été mise en place pour fournir un approvisionnement supplémentaire de neuf mois de médicaments au cours d’une année, selon un procès qui tam déposé en un tribunal fédéral de Californie à la mi-2019 et descellé vendredi. Express Scripts a gonflé les coûts des médicaments pour les payeurs et les patients grâce à son “moulin à pilules de recharge” qui a systématiquement surfacturé le programme d’assurance maladie de l’armée pour les médicaments inutiles d’octobre 2009 à mars 2018, selon la poursuite.
L’ancien pharmacien responsable de la pharmacie de vente par correspondance d’Express Scripts à Tempe, en Arizona, demande des dommages-intérêts au nom du gouvernement fédéral et pour que l’entreprise mette fin à sa fraude présumée. Le gouvernement n’a pas décidé s’il devait intervenir, selon des documents judiciaires.
“Express Scripts a caché sa conduite au (département américain de la Défense) et à Tricare, obligeant les États-Unis à acheter des produits pharmaceutiques supplémentaires pour reconstituer leur approvisionnement en médicaments sur ordonnance. Par conséquent, les États-Unis ont payé à Express Scripts et à d’autres fournisseurs des milliards de dollars en frais de distribution excessifs. et les coûts de remplacement des médicaments », allègue la plainte.
Express Scripts, qui a fusionné avec l’assureur Cigna Corp. en 2018, n’a pas répondu aux demandes de commentaires. Le cabinet d’avocats représentant le dénonciateur, Constantine Cannon, a refusé de commenter.
Le logiciel d’Express Scripts aurait été configuré pour renouveler les ordonnances de 90 jours le jour 60, ce qui signifie que chaque bénéficiaire de Tricare a reçu 73 % de pilules de plus que prescrit au cours d’une année. Le “schéma” est révélateur d’un problème systémique parmi les PBM qui distribuent trop de médicaments sur ordonnance par le biais de recharges automatiques, selon la poursuite.
Plusieurs patients se sont plaints d’Express Scripts auprès du gouvernement, affirmant que la société aurait envoyé des recharges trop souvent et n’honorerait pas les demandes d’arrêt, selon des plaintes soumises en ligne en 2016, 2017 et 2018 et incluses dans la poursuite. Une bénéficiaire de Tricare a écrit en mai 2016 qu’elle “déteste cette entreprise et ne peut pas croire que les militaires soient obligés de les utiliser pour des médicaments d’entretien. Leurs actions sont au mieux négligentes et au pire criminelles”.
Le ministère de la Défense a conclu un contrat avec Express Scripts depuis 2003 pour fournir des services de vente au détail, de vente par correspondance et de pharmacie spécialisée à environ 10 millions de bénéficiaires de Tricare, selon la plainte. La société reçoit des frais administratifs d’environ 17 $ pour chaque ordonnance délivrée, selon le procès. Rien qu’en 2017, Express Scripts a délivré près de 120 millions d’ordonnances aux bénéficiaires de Tricare, selon la plainte
La Federal Trade Commission a ouvert une enquête sur les PBM au début du mois. L’agence a demandé aux six plus grands PBM, y compris Express Scripts, de fournir des informations sur leurs activités alors que les régulateurs se renseignaient sur la manière dont l’intégration verticale dans le secteur des PBM affecte l’accès et la tarification sur le marché des médicaments sur ordonnance.
CVS Caremark de CVS Health, Express Scripts de Cigna et OptumRx de UnitedHealth Group contrôlent collectivement environ 80% du marché PBM, a déclaré la FTC.
