Le «paradoxe de l’obésité» dans la FA est remis en question alors que la mortalité grimpe avec l’IMC

La relation entre l’indice de masse corporelle (IMC) et la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) est en forme de U, avec le risque le plus élevé chez ceux qui souffrent d’insuffisance pondérale ou d’obésité sévère et le plus faible chez les patients définis simplement comme obèses, un registre suggère l’analyse. Il a également montré une relation similaire entre l’IMC et le risque de nouvelle ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (IC).

La mortalité a atteint son niveau le plus bas à un IMC d’environ 30-35, ce qui suggère que l’obésité légère était protectrice par rapport même à un IMC de “poids normal” ou “en surpoids”. Pourtant, la mortalité a fortement augmenté à partir de là avec la hausse de l’IMC.

Mais un IMC plus élevé, un substitut de l’obésité, n’a apparemment pas aggravé les résultats en soi. Il a été constaté que le risque de décès, quelle qu’en soit la cause, à des niveaux d’obésité plus élevés dépendait beaucoup des facteurs de risque et des comorbidités connexes lorsque l’analyse contrôlait des conditions telles que le diabète et l’hypertension.

Les résultats suggèrent une relation inverse entre l’IMC et la mortalité toutes causes confondues dans la FA uniquement pour les patients dont l’IMC est inférieur à environ 30. Ils s’opposent donc à tout “paradoxe de l’obésité” dans la FA qui postule une meilleure survie constante avec des niveaux croissants d’obésité, disent les chercheurs, sur la base de leur analyse des patients atteints de FA d’apparition récente dans le registre GARFIELD-AF.

“Il est maintenant courant pour les cliniciens de discuter du poids dans un cadre clinique lorsqu’ils parlent à leurs patients atteints de FA”, a observé Christian Fielder Camm, BM, BCh, Université d’Oxford et Royal Berkshire NHS Foundation Trust, Reading, Royaume-Uni. Ainsi, les études suggérant une association inverse entre l’IMC et le risque lié à la FA peuvent être préoccupantes.

De telles études “semblent suggérer qu’une fois que vous avez une FA, le maintien d’un IMC élevé ou très élevé peut d’une certaine manière être protecteur – ce qui est contraire à ce qui semblerait logique et certainement contraire à ce que nos résultats ont montré”, Camm Raconté lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

“Je pense que le fait d’avoir maintenant des preuves supplémentaires suggérant, en fait, qu’un IMC plus élevé est associé à un risque accru de mortalité toutes causes confondues et d’insuffisance cardiaque aide à recadrer plus clairement cette discussion au niveau de l’interaction médecin-patient, et garantit que nous sommes capable de parler à nos patients de manière appropriée des risques associés à l’IMC et à la fibrillation auriculaire », a déclaré Camm, auteur principal de l’analyse publiée le 6 août dans Coeur ouvert.

“L’obésité est une cause de la plupart des maladies cardiovasculaires, mais [these] les données soutiendraient qu’être en surpoids ou avoir une obésité légère n’augmente pas le risque », a observé Carl J. Lavie, MD, John Ochsner Heart and Vascular Institute et University of Queensland School of Medicine, Nouvelle-Orléans, Louisiane.

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“A un IMC de 40, il est très important pour eux de perdre du poids pour leur pronostic à long terme”, a noté Lavie, mais “à un IMC de 30, l’important serait d’empêcher une prise de poids supplémentaire. Et s’ils pouvaient garder leur IMC de 30, ils devraient avoir un bon pronostic. Leur pronostic serait particulièrement bon s’ils ne prenaient pas de poids et ne se mettaient pas dans une classe d’obésité plus extrême associée à un risque plus élevé.

L’analyse actuelle, a déclaré Lavie, “est bien meilleure que l’étude AFFIRM”, qui a produit un rapport sur le paradoxe de l’obésité chez ses patients atteints de FA il y a environ une douzaine d’années. “Il contient plus de données, plus de chiffres, plus de puissance statistique” et divise l’IMC en plusieurs catégories.

Cette analyse précédente basée sur l’influent essai randomisé AFFIRM séparait ses 4060 patients atteints de FA en catégories normales (IMC 18,5-25), en surpoids (IMC 25-30) et obèses (IMC > 30), conformément à la convention de l’époque. Il a conclu que “les patients obèses atteints de fibrillation auriculaire semblent avoir de meilleurs résultats à long terme que les patients non obèses”.

Risque de saignement avec les anticoagulants oraux

Il convient également de noter dans l’analyse actuelle que la variation de l’IMC ne semble pas affecter la mortalité ou le risque d’hémorragie majeure ou d’AVC non hémorragique selon le choix de l’anticoagulant oral – qu’il s’agisse d’un nouvel anticoagulant oral (NOAC) ou d’un antagoniste de la vitamine K (AVK).

“Nous avons vu que même dans le groupe obèse et extrêmement obèse, la mortalité toutes causes confondues était plus faible dans le groupe prenant des NACO par rapport à la prise de warfarine”, a observé Camm, “ce qui va à l’encontre de l’idée que nous aurions besoin de tout type d’ajustement de dose pour une augmentation IMC.”

En effet, note le rapport, l’utilisation des NOAC par rapport aux AVK était associée à une baisse de 23% du risque de décès chez les patients de poids normal ou en surpoids et également chez ceux qui étaient obèses ou extrêmement obèses.

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Ces résultats “indiquent essentiellement que les NACO ont une meilleure apparence que la warfarine, quel que soit le poids”, a convenu Lavie. “Le problème est que l’étude n’est pas très puissante.”

Alors que les avantages des NOAC par rapport aux AVK semblent similaires pour les patients ayant un IMC de 30 ou 34 par rapport à un IMC de 23, par exemple, “aucune des études n’a beaucoup de personnes avec un IMC de 50”. De nombreux cliniciens “se sentent mal à l’aise de donner la même dose de NOAC à quelqu’un qui a un IMC de 60”, a-t-il déclaré. Au moins avec la warfarine, “vous pouvez vérifier l’INR [international normalized ratio].”

L’analyse actuelle a inclus 40 482 patients atteints de FA récemment diagnostiquée et au moins un autre facteur de risque d’AVC parmi plus de 50 000 patients du registre de 35 pays, inscrits de 2010 à 2016. Ils ont été suivis pendant 2 ans.

Les 703 patients avec un IMC < 18,5 au moment du diagnostic de FA ont été classés selon les définitions de l'Organisation mondiale de la santé comme étant en insuffisance pondérale, les 13 095 avec un IMC de 18,5 à < 25 comme un poids normal, les 15 043 avec un IMC de 25 à < 30 comme en surpoids, les 7 560 avec un IMC de 30 à < 35 comme obèses et les 4081 avec IMC ≥ 35 comme extrêmement obèses. Leur âge moyen était de 71 ans et 55,6 % étaient des hommes.

Effets de l’IMC sur différents résultats

Les relations entre l’IMC et la mortalité toutes causes confondues et entre l’IMC et l’insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée sont apparues en forme de U, le risque augmentant avec l’augmentation et la diminution de l’IMC. Le nadir de l’IMC pour le risque était d’environ 30 en cas de mortalité et d’environ 25 en cas d’insuffisance cardiaque nouvelle ou s’aggravant.

Le risque de mortalité toutes causes confondues a augmenté de 32 % pour chaque tranche de 5 points d’IMC inférieur à un IMC de 30, et de 16 % pour chaque tranche de 5 points d’IMC supérieur à 30, dans une analyse partiellement ajustée. Le risque d’apparition ou d’aggravation d’IC ​​augmentait significativement avec l’augmentation mais non la diminution de l’IMC, et l’inverse a été observé pour le critère d’évaluation d’hémorragie majeure.

Rapports de risque ajustés (IC à 95 %) pour les résultats par 5 kg/m2 Modification de l’IMC, nadir au-dessus et au-dessous du risque

Points finaux

Modèle 1un

Modèle 2b

Séparation IMC

< 30 kg/m2

≥ 30 kg/m2

< 30 kg/m2

≥ 30 kg/m2

Mortalité toutes causes confondues

1,32 (1,25-1,40)

1,16 (1,09-1,23)

1,39 (1,31-1,47)

1,04 (0,98-1,12)

Saignement majeur

1.12 (1.01-1.26)

1,10 (0,97-1,24)

1,17 (1,04-1,31)

1,07 (0,95-1,22)

Séparation IMC

< 25 kg/m2

≥ 25 kg/m2

< 25 kg/m2

≥ 25 kg/m2

IC nouvelle et aggravée

1,12 (0,96-1,32)

1,23 (1,14-1,33)

1,15 (0,99-1,36)

1,18 (1,09-1,29)

unModèle 1 : ajusté en fonction de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, du statut tabagique, de la consommation d’alcool et de l’insuffisance rénale chronique modérée à grave

bModèle 2 : ajusté davantage pour l’hypertension, l’IC, le diabète, les maladies vasculaires, les événements cérébrovasculaires antérieurs ou l’embolie systémique, les antécédents de saignement et l’anticoagulation de base

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L’effet de l’IMC sur la mortalité toutes causes confondues a été “considérablement atténué” lorsque l’analyse a été ajustée avec des “médiateurs probables de toute association entre l’IMC et les résultats”, y compris l’hypertension, le diabète, l’IC, les événements cérébrovasculaires et les antécédents de saignement, a déclaré Camm. .

Cette relation émoussée IMC-mortalité, a-t-il dit, “suggère qu’une grande partie de l’effet est médiée par des facteurs de risque relativement traditionnels comme l’hypertension et le diabète”.

L’analyse AFFIRM 2010 par BMI, a noté Lavie, “n’a même pas regardé l’insuffisance pondérale, ils les ont en fait jetés”. Pourtant, ces patients atteints de FA, qui ont tendance à être extrêmement fragiles ou à souffrir de maladies chroniques ou d’affections autres que l’arythmie, sont fréquents. Un retour à la maison de l’étude actuelle est que “l’insuffisance pondérale avec fibrillation auriculaire a un très mauvais pronostic”.

Ce message n’est pas autant entendu, a-t-il observé, “mais est aussi important que de dire qu’un IMC de 30 a le meilleur pronostic. Le pire pronostic concerne l’insuffisance pondérale ou l’obésité extrême.”

Camm divulgue le financement de la recherche de la British Heart Foundation. Les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Lavie a précédemment révélé qu’il était conférencier et consultant pour PAI Health et DSM Nutritional Products et est l’auteur de Le paradoxe de l’obésité : quand plus mince signifie plus malade et plus lourd signifie plus sain (Avery).

Coeur ouvert 2022. Publié en ligne le 6 août. Texte intégral

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