BOSTON – Bien que la biopsie cutanée reste la référence pour diagnostiquer le mélanome à un stade précoce, les progrès du profilage de l’expression génétique aident les dermatologues à proposer une approche nuancée pour la prise en charge des lésions suspectes.
L’un de ces tests, le Pigmented Lesional Assay (PLA), utilise des patchs adhésifs appliqués sur les lésions préoccupantes au chevet du patient pour extraire l’ARN de la couche cornée afin de déterminer le risque de mélanome.
Lors de la réunion annuelle de l’American Academy of Dermatology, Caroline C. Kim, MD, directrice des cliniques de mélanome et de lésions pigmentées à Newton Wellesley Dermatology, Wellesley Hills, Mass., et Tufts Medical Center, Boston, a parlé du PLA, qui utilise profilage de l’expression génétique pour mesurer le niveau d’expression de gènes spécifiques associés au mélanome : PRAME (antigène exprimé préférentiellement dans le mélanome) et LINC00518 (LINC). Il y a quatre résultats possibles du test : Expression aberrante de LINC et de PRAME (risque élevé) ; expression aberrante d’un seul gène (risque modéré); expression aberrante d’aucun des deux gènes (risque faible) ; ou non concluants.
Les données de validation ont montré une sensibilité de 91 % et une spécificité de 69 % pour le PLA, avec une valeur prédictive négative de 99 % ; ainsi, une lésion testée négative par PLA a moins de 1% de chances d’être un mélanome. De plus, une étude publiée en 2020 a révélé que l’ajout d’analyses de mutation TERT (télomérase reverse transcriptase) augmentait la sensibilité du PLA à 97%.
Bien que la valeur prédictive négative élevée soit utile à prendre en compte dans les scénarios cliniques pour exclure le mélanome des lésions limites, il faut également tenir compte de la valeur prédictive positive et de son impact sur les soins cliniques, a déclaré Kim. Dans une étude examinant les résultats de 381 lésions, 51 étaient PLA positives (simples ou doubles) et ont été biopsiées, dont 19 (37 %) ont révélé un diagnostic de mélanome. Dans une vaste étude de registre américaine portant sur 3 418 lésions, 324 lésions doublement positives au PLA ont été biopsiées, 18,7 % révélant un diagnostic de mélanome.
“Aucun test n’est parfait, et cela s’applique au PLA, même si vous obtenez un résultat de test double positif ou double négatif”, a déclaré Kim. “Vous voulez vous assurer que les patients sont au courant des faux positifs et des faux négatifs. Cependant, l’APL pourrait être une donnée supplémentaire pour éclairer votre décision de procéder à une biopsie sur certaines lésions pigmentées suspectes limites. D’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre l’approche. à des résultats PLA simples et doublement positifs. »
Le kit PLA contient des patchs adhésifs et des fournitures ainsi qu’une enveloppe FedEx à retourner à DermTech, le fabricant du test, pour traitement. Les patchs peuvent être appliqués sur des lésions d’au moins 4 mm de diamètre ; plusieurs kits sont recommandés pour ceux de plus de 16 mm de diamètre. Le test n’est pas validé pour les lésions situées sur les muqueuses, les paumes, la plante des pieds, les ongles, ou sur les lésions ulcérées ou saignantes, ni pour celles qui ont été préalablement biopsiées. Il n’est pas non plus validé pour une utilisation chez les patients pédiatriques ou chez ceux avec des types de peau IV ou plus. Les résultats sont rendus en 2-3 jours. Si l’assurance ne couvre pas le test, le coût pour le patient est d’environ 50 $ par lésion ou un maximum de 150 $, selon Kim.
Utilisation en pratique clinique
Dans l’expérience clinique de Kim, le PLA peut être envisagé pour les lésions pigmentées suspectes sur les zones cosmétiquement sensibles et pour les lésions suspectes dans les zones difficiles à biopsier ou à exciser. Par exemple, elle a évoqué le cas d’une femme de 72 ans ayant des antécédents familiaux de mélanome, qui s’est présentée à sa clinique avec une lésion pigmentée de longue date sur ses paupières supérieures et inférieures droites qui avait déjà été traitée au laser. Elle avait subi plusieurs biopsies antérieures sur 12 ans, ce qui a provoqué une prolifération mélanocytaire atypique légère à modérée. Le résultat PLA était double négatif pour PRAME et LINC dans sa paupière supérieure et inférieure, “ce qui a rassuré la patiente”, a déclaré Kim. Le patient continue d’être suivi de près pour tout changement clinique.
Une autre patiente, une femme de 67 ans, a été référée à Kim depuis l’extérieur de l’État pour une visite de télédermatologie au début de la pandémie de COVID-19. La patiente avait une lésion sur son mollet droit qui était dure, surélevée et rose, ne ressemblant pas à d’autres lésions sur son corps et était présente depuis quelques semaines. “Son mari était récemment décédé d’un cancer du cerveau et elle était très préoccupée par le mélanome”, se souvient Kim. “Elle vivait seule et le fils adulte était avec elle lors de l’appel de télédermatologie pour l’aider. La patiente a posé des questions sur le test PLA, et compte tenu de sa difficulté à se rendre dans un cabinet médical à l’époque, nous avons accepté de l’aider avec ce test.” La patiente et son fils ont organisé une autre visite de télédermatologie avec Kim après avoir reçu le kit par la poste de DermTech, et Kim les a entraînés sur la façon d’administrer correctement le test. Les résultats sont revenus PRAME négatifs et LINC positifs. Une biopsie avec un prestataire local a été recommandée et les résultats pathologiques ont montré une kératose séborrhéique inflammatoire.
“Ce cas illustre un résultat faussement positif. Nous devons veiller à informer les patients de cette possibilité”, a déclaré Kim.
L’intégration du PLA dans la pratique clinique nécessite certaines considérations de flux de travail, avec des documents à remplir en plus d’effectuer le test d’adhérence, la collecte d’informations sur l’assurance, l’envoi du kit via FedEx, la récupération des résultats et le suivi du patient, a déclaré Kim. “Pour certaines lésions pigmentées limites, je discute de la justification du test avec les patients, de la possibilité de résultats faux positifs et faux négatifs et de la nécessité de revenir pour une biopsie en cas de résultat positif. Un suivi clinique est recommandé pour les résultats négatifs. Il y a aussi la possibilité de facturer le patient si le test n’est pas couvert par son assurance.”
La biopsie cutanée reste la référence
Malgré la disponibilité du PLA comme outil d’évaluation, Kim a souligné que la biopsie cutanée reste l’étalon-or pour diagnostiquer le mélanome. “De futurs essais cliniques randomisés prospectifs sont nécessaires pour examiner le rôle du profilage de l’expression génétique dans la stadification et la gestion des patients”, a-t-elle déclaré.
En 2019, elle et ses collègues ont interrogé 42 experts en lésions pigmentées aux États-Unis pour savoir pourquoi ils avaient commandé ou non l’un des trois tests moléculaires sur le marché et comment les résultats affectaient le traitement des patients. La proportion de cliniciens ayant commandé les tests variait de 21 % à 29 %. Les 2 principales raisons que les répondants ont choisies pour ne pas commander spécifiquement le test PLA étaient : “Je pense que d’autres études de validation sont nécessaires” (20 %) et “Je ne pense pas que ce serait utile dans ma pratique” (18 %).
Les résultats d’une enquête de suivi plus large sur les schémas d’utilisation de l’APL auprès d’experts en lésions pigmentées et de cliniciens généralistes sur ce sujet devraient être publiés sous peu.
Kim a déclaré n’avoir rien divulgué concernant sa présentation.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
