Le traitement des patients fragiles nécessite une « gérontologie de précision »

On estime que 15% des Américains de plus de 65 ans qui ne vivent pas en institution sont considérés comme fragiles – un syndrome gériatrique complexe qui augmente les risques d’invalidité, d’hospitalisation, de besoin de soins infirmiers et de décès.

Mais alors que le mot fragilité peut évoquer des images d’hommes et de femmes ratatinés et affaiblis, le tableau clinique est beaucoup moins clair.

“Nous avons fait beaucoup de progrès à certains égards, mais il reste encore beaucoup de travail à faire dans d’autres”, a déclaré George A. Kuchel, MD, CM, titulaire de la chaire de gériatrie et de gérontologie et directeur du UConn Center on Aging. à Farmington, Connecticut.

“Vous devez faire très attention aux généralisations”, a déclaré Kuchel lors d’une présentation sur la fragilité dans le cadre des soins primaires lors de la réunion de médecine interne de l’American College of Physicians en 2022. “C’est très important quand on pense à le gérer.”

L’un des principaux messages à retenir, a déclaré Kuchel, “et l’une des premières choses que j’ai apprises en tant que boursier en gériatrie, c’est que lorsque vous avez vu une personne âgée, tout ce que vous avez vu est une personne âgée.”

Cela signifie que même si tout le monde vieillit, il existe une énorme variation dans la façon dont ils vieillissent. “Certains deviennent assez fragiles et handicapés et doivent être dans une maison de retraite, tandis que d’autres vieillissent gracieusement et vivent bien”, a-t-il déclaré. “La plupart se situent quelque part entre les deux.”

La deuxième grande conclusion est que la fragilité est multifactorielle – une considération essentielle lorsqu’il s’agit de gérer les patients âgés.

“Contrairement à d’autres conditions, il n’y a pas de médicament unique, il n’y a pas une seule chose que vous puissiez faire – c’est vraiment multifactoriel”, a-t-il déclaré. “Ce que cela signifie, c’est de faire correspondre les composants pour cibler des besoins uniques, et c’est quelque chose que nous appelons la” gérontologie de précision “, par opposition à la médecine de précision.”

Les définitions de la fragilité varient mais peuvent impliquer :

• Vulnérabilité accrue

• Risque accru de déclin fonctionnel, d’invalidité et de décès

• Déclin du fonctionnement dans plusieurs systèmes physiologiques, accompagné d’une vulnérabilité accrue aux facteurs de stress

Les principales caractéristiques sur lesquelles les cliniciens devraient insister comprennent l’étiologie multifactorielle, chaque facteur de risque ne contribuant que modestement :

• Nature multidimensionnelle, avec des facteurs physiques et psychosociaux jouant un rôle

• La fragilité représente une conséquence extrême du processus normal de vieillissement

• Le processus est dynamique et les individus peuvent fluctuer entre les états de fragilité

Diagnostiquer la fragilité

Diagnostiquer la fragilité dans le cadre clinique moyen peut être un défi. Contrairement à d’autres troubles, il n’existe aucun test ou outil d’évaluation unique pour la condition. La plupart des paramètres ou des patients, par exemple, n’ont même pas l’appareil pour mesurer la force de préhension de la main, a déclaré Kuchel. D’autres obstacles incluent le manque de temps et de remboursement.

Cela signifie qu’il faut faire correspondre les composants pour cibler des besoins uniques — et c’est ce que nous appelons la « gérontologie de précision », par opposition à la médecine de précision.
Dr George A. Kuchel

Cependant, les cliniciens peuvent rapidement et facilement évaluer les patients pour plusieurs signes avant-coureurs. Ceux-ci incluent la présence de multimorbidité (>5 maladies), une vitesse de marche lente (<1 m/sec), l'incapacité de monter un escalier et/ou de marcher un pâté de maisons ou de se lever d'une chaise cinq fois avec les bras croisés.

“Ce sont des questions simples qui peuvent être posées par un assistant médical ou même par téléphone à l’avance”, a-t-il déclaré.

La fragilité et la sarcopénie sont étroitement liées mais ne sont pas équivalentes. Par conséquent, l’absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA), qui peut mesurer à la fois la densité minérale osseuse et la masse musculaire, n’est pas une bonne évaluation de la fragilité, car la masse musculaire en elle-même n’est pas nécessairement liée à la faiblesse. Au lieu de cela, a déclaré Kuchel, mesurer la fonction et la qualité musculaire est beaucoup plus efficace pour identifier les patients fragiles.

“La vitesse de marche est potentiellement la plus grande mesure unique, et s’il y a une chose que vous devriez faire avec votre patient, c’est de vérifier la vitesse de marche”, a déclaré Kuchel. Les chercheurs de son établissement travaillent sur un appareil basé sur la technologie radio d’identification qui permet de mesurer la marche lorsqu’un patient marche dans le couloir.

“La mesure de la marche devrait être le sixième signe vital, et vous devez avoir cette information devant vous lorsque vous travaillez avec des patients plus âgés”, a-t-il déclaré. “Nous travaillons à l’intégrer dans notre système.”

Gérer la fragilité

Bien qu’il n’existe pas d’intervention unique pour la fragilité, il a été démontré que l’activité physique retarde son apparition. Pourtant, a déclaré Kuchel, les cliniciens peuvent essayer une gamme d’approches, à la fois biologiques et sociales, pour traiter la maladie.

L’évaluation et le traitement de la dépression, par exemple, peuvent aider à réduire la fatigue liée à la fragilité, tout comme l’arrêt des médicaments – y compris les benzodiazépines et les corticostéroïdes – qui pourraient aggraver l’état. Une autre étape consiste à vérifier les faibles niveaux de vitamine D et l’hypothyroïdie, a-t-il déclaré.

Certains patients ont une anémie inexpliquée qui pourrait être corrigée, ainsi qu’une hypotension basale et orthostatique, qui peut résulter d’un surtraitement, a ajouté Kuchel.

Les personnes vivant avec le VIH peuvent connaître un vieillissement accéléré, tout comme les adultes qui ont été traités par chimiothérapie et radiothérapie dans leur enfance. “Nous commençons également à voir une partie de cela avec le long COVID, il semble donc y avoir un certain chevauchement”, a-t-il déclaré.

Enfin, les considérations socio-économiques incluent la possibilité de négligence et/ou de maltraitance des personnes âgées, ainsi que les effets de la pauvreté sur la nutrition et la capacité de payer les médicaments nécessaires.

L’essentiel, a déclaré Kuchel, est que gérer la fragilité est possible, mais le faire efficacement peut nécessiter des arrêts et des départs.

“Corrigez ce qui est corrigible, comme la nutrition, la vitamine D, la dépression et l’arrêt des médicaments offensants”, a-t-il déclaré. « Faire correspondre les interventions à plusieurs composants avec les déficits et les interventions ciblant les systèmes de santé inclura une meilleure coordination des soins. Une évaluation gériatrique complète est importante dans la prise en charge de ce syndrome gériatrique.

Kuchel n’a révélé aucune relation financière pertinente.

Réunion de médecine interne de l’American College of Physicians 2022 : Patients fragiles en soins primaires : je le sais quand je le vois, mais ensuite ? Présenté le 28 avril 2022

Roxanne Nelson est une infirmière autorisée et une rédactrice médicale primée qui a écrit pour de nombreux grands médias et contribue régulièrement à Medscape.

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