Leçons d’une année de Cabenuva

Un an après avoir offert le premier traitement anti-VIH injectable à longue durée d’action à ses patients, Jonathan Angel, MD, chef de la Division des maladies infectieuses de l’Université d’Ottawa, Ontario, Canada, a signalé que 15 des 21 patients qui ont commencé le traitement le régime le prend toujours, le tout avec suppression virale. Ceux qui n’ont pas été cités ont cité une combinaison de désagréments, de douleur au site d’injection et de « fatigue d’injection ».

Ce ne sont là que quelques-unes des choses que les prestataires du VIH apprennent au début de ce que Chloe Orkin, MD, professeur de médecine du VIH à l’Université Queen Mary de Londres, au Royaume-Uni, a appelé un changement de paradigme vers un traitement à longue durée d’action, qui pourrait bientôt inclure non seulement des injections. mais des anneaux, des implants et des patchs de puces à ADN.

« C’est un changement de paradigme, et nous sommes au tout début de ce changement de paradigme », a déclaré Orkin, commentant lors de la session de discussion de la réunion annuelle 2021 de l’European AIDS Clinical Society (EACS). « Nous devons changer notre modèle et c’est difficile. »

Aux États-Unis, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé le premier injectable à action prolongée, une combinaison de cabotégravir et de rilpivirine (CAB/RIL ; Cabenuva, ViiV Healthcare) en janvier 2021. Mais il est approuvé au Canada depuis mars 2020 et disponible à la clinique Angel depuis novembre 2020. Il est également disponible au Canada en injection tous les deux mois. Injecté dans les fesses, le vaccin s’est avéré non inférieur au traitement oral quotidien standard dans de nombreuses études, y compris l’ATLAS, l’ATLAS-2M – qui a testé l’approche tous les deux mois – et les essais FLAIR.

La clinique d’Angel faisait partie de ces trois essais, sa clinique a donc 5 ans d’expérience dans la préparation du changement de flux de travail et de la nouvelle approche que nécessitent les prises de vue.

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Sur les 21 personnes qu’Angel a traitées, 11 étaient des Canadiens blancs, neuf étaient des Noirs africains et une était autochtone canadienne, les femmes représentant un tiers des participants. L’âge médian était de 51 ans et tous les patients avaient une charge virale indétectable avant de commencer le traitement. (Les études sur l’efficacité du médicament chez les personnes qui ont du mal à prendre des pilules quotidiennes sont toujours en cours.)

La plupart de ces 21 patients avaient une charge virale indétectable depuis plus de 5 ans, mais quelques-uns n’avaient été indétectables que 6 mois avant de commencer les injections. Leur système immunitaire était également en bonne santé, avec un nombre médian de CD4 de 618 cellules/µL. Comme dans les essais cliniques, aucun des participants n’avait connu d’échec du traitement antirétroviral. Étant donné que les assureurs-maladie publics au Canada n’ont pas encore approuvé les injections, les patients d’Angel recevant Cabenuva ont également une assurance-maladie privée. Jusqu’à 90 % de la population canadienne bénéficie d’une couverture pharmaceutique par le biais de l’assurance publique; par conséquent, le tir n’est pas encore largement disponible.

Vingt patients ont abandonné les régimes d’inhibiteurs de l’intégrase, et un avait reçu un régime à base d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse avant de commencer Cabenuva.

Et bien que le médicament n’ait pas été approuvé pour l’initiation des injections de cette manière, deux patients ont demandé – et Angel a accepté – de les commencer à administrer les injections sans d’abord prendre un mois de pilules quotidiennes pour vérifier la sécurité.

« C’est ma conclusion à partir de ces données : la période d’introduction orale n’est pas nécessaire », a déclaré Angel dans sa présentation lors de la réunion. « Cela peut apporter un certain réconfort à un médecin ou à un patient, mais cela ne semble pas être médicalement nécessaire. »

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Cette approche n’est pas sans données pour la sauvegarder. Les recherches présentées à HIV Glasgow 2020 ont montré que les personnes qui sont passées du dolutégravir/abacavir/lamivudine par voie orale quotidien directement aux injections l’ont fait sans problème.

Lors de la dernière visite à la clinique, 15 de ces 21 personnes recevaient toujours les injections. Aucun n’a connu d’échec thérapeutique et tous étaient encore viralement supprimés. Quatre participants ont quitté les essais et une autre personne a choisi de revenir aux pilules quotidiennes, citant un certain niveau de ce qu’Angel a appelé « la fatigue des injections ».

« Tout comme nous utilisons le terme » fatigue des pilules « pour les patients qui en ont assez de prendre des pilules, les patients en ont assez de venir tous les mois pour leurs visites et leurs injections », a-t-il déclaré. Ils trouvent le voyage à la clinique pour les injections intramusculaires « gênant », a-t-il déclaré.

Contrairement aux États-Unis, où Cabenuva n’est approuvé que pour les injections mensuelles, Santé Canada a déjà approuvé le vaccin pour les injections tous les deux mois, ce qui, selon Angel, pourrait réduire les risques de fatigue liée aux injections.

La présentation d’Angel a suscité des commentaires, des questions et de l’enthousiasme dans la foule. Annemarie Wensing, MD, professeure adjointe de médecine au Centre médical universitaire d’Utrecht, aux Pays-Bas, a demandé si la suppression de la période d’introduction orale pourrait signifier que ces injections pourraient être utiles pour les personnes faisant de longs voyages, les personnes subissant des interventions chirurgicales là où elles le peuvent ‘ t avaler des pilules, ou dans d’autres scénarios.

« Ce ne sont pas des conversations hypothétiques, » dit Angel. « J’ai ces conversations avec les patients maintenant – utilisation temporaire, ils voyagent pendant 3 mois et reviennent, peuvent-ils passer de l’injectable à l’oral à l’injectable. »

Pour l’instant, a-t-il dit, la réponse est : « Nous allons le découvrir. »

Pendant ce temps, il y a une autre grande question en ce qui concerne les injectables, a déclaré Marta Vasylyev, MD, du Centre régional de lutte contre le sida de Lviv en Ukraine : quand seront-ils disponibles pour les personnes qui pourraient en bénéficier le plus – les personnes vivant dans des environnements aux ressources limitées, les personnes qui jusqu’à présent ont lutté pour ne pas oublier de prendre leurs pilules tous les jours ?

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Pour l’instant, a répondu Angel, les injectables continuent d’être un traitement uniquement pour ceux qui se portent déjà bien tout en recevant un traitement contre le VIH : ceux dont la charge virale est déjà supprimée, qui prennent bien les pilules quotidiennes et qui sont traités dans des cliniques bien équipées. .

« Il y a d’énormes obstacles à surmonter si cela doit être disponible un jour [in resource-limited settings], et bien plus d’obstacles qu’il n’y en a avec n’importe quelle thérapie orale », a-t-il déclaré. [or] les exigences d’infirmières ou de personnel de santé supplémentaires pour administrer le médicament. Vous envisagez donc une thérapie très gourmande en ressources, qui est maintenant assez restrictive [as to] qui y aura accès. »

Angel déclare avoir siégé aux conseils consultatifs de ViiV Healthcare et Gilead Sciences et a effectué des recherches contractuelles pour ViiV Healthcare, Gilead et Merck. Orkin a reçu des subventions de recherche, des honoraires en tant que consultant, des parrainages de voyages et des honoraires de conférencier de ViiV, Merck et GlaxoSmithKline. Vasylyev n’a signalé aucune relation financière pertinente.

Réunion annuelle 2021 de la European AIDS Clinical Society (EACS). Session parallèle AGISSEZ MAINTENANT. Présenté le 29 octobre 2021.

Heather Boerner est une journaliste scientifique basée à Pittsburgh, en Pennsylvanie. Son livre, Positivement négatif : l’amour, la grossesse et la victoire surprenante de la science sur le VIH, est sorti en 2014.

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