NEW ORLEANS – Alertes intégrées au DSE indiquant qu’un patient souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite (HFrEF) est un excellent candidat pour un traitement avec un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) a plus que doublé la prescription de cette classe “pilier” pour HFrEF, par rapport au groupe témoin pratiques qui utilisaient les soins habituels et aucune alerte.
C’est selon les résultats de BETTER CARE-HF, un essai randomisé monocentrique avec plus de 2 000 patients et impliquant 180 cardiologues.
“Les outils intégrés au DSE peuvent être une méthode rapide, peu coûteuse et à fort impact pour augmenter la prescription de thérapies vitales dans de grandes populations”, a déclaré Amrita Mukhopadhyay, MD, lors des sessions scientifiques conjointes de l’American College of Cardiology and la Fédération mondiale du cœur.
Son étude ciblait la sous-prescription d’un ARM – la spironolactone ou l’éplérénone (Inspra) – en raison de son statut “largement sous-prescrit” dans la pratique américaine, où environ les deux tiers des patients atteints d’HFrEF ne reçoivent pas d’ARM malgré les recommandations claires de plusieurs groupes médicaux selon lesquelles il est une partie essentielle du traitement pour la plupart des patients atteints de HFrEF. Le Dr Mukhopadhyay a estimé qu’une prescription plus complète d’ARM aux patients américains atteints d’HFrEF pourrait prévenir plus de 20 000 décès par an.
Elle a également expliqué que l’alerte intégrée au DSE avait été soigneusement conçue, à travers des entretiens avec des cardiologues et des tests pilotes, pour optimiser le coup de pouce afin qu’il soit moins intrusif mais efficace pour capter l’attention et déclencher une action.
“Des résultats cliniquement pertinents et impressionnants”
“Il s’agit d’une étude vraiment importante, car malgré des preuves accablantes depuis plus d’une décennie en faveur de l’utilisation de l’ARM pour les patients atteints de HFrEF, il existe un écart de traitement incroyablement important. Les ARM peuvent réduire de 25 % à 30 % les décès toutes causes confondues chez les personnes atteintes de HFrEF, ainsi que de réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, à un coût de moins de 50 $ par an », a commenté Gregg C. Fonarow, MD, chef par intérim de la cardiologie à l’Université de Californie à Los Angeles. L’étude a montré “des résultats impressionnants et très pertinents sur le plan clinique” pour des alertes individualisées et spécifiques au patient pour prescrire un ARM et commander les tests de laboratoire, en particulier pour les taux de potassium sérique, nécessaires pour commencer le traitement en toute sécurité, a déclaré le Dr Fonarow dans une interview.
L’étude BETTER CARE-HF s’est déroulée dans plus de 60 cabinets de la région de New York exploités par le système NYU Langone Health, qui a parrainé l’étude. L’essai a randomisé 180 cardiologues de ces cabinets dans un format de groupe dans l’un des trois bras de l’étude : 60 cardiologues ont reçu les alertes intégrées au DSE pour leurs patients concernés (755 patients) lorsque le patient était au cabinet du médecin ; 60 autres cardiologues ont reçu un message mensuel moins adapté qui signalait tous les patients atteints d’HFrEF dans la pratique d’un cardiologue qui restaient des candidats non traités pour une intervention d’ARM (812 patients) ; et un troisième bras de 60 cardiologues et leurs patients HFrEF ont servi de témoins où les cliniciens n’ont reçu aucune alerte ou message (644 patients).
L’étude a inclus 2 211 patients avec HFrEF et non sous traitement ARM au départ qui ont tous été identifiés comme de bons candidats pour commencer le traitement avec la classe, sans contre-indications, sans hyperkaliémie préexistante et sans dysfonctionnement rénal à un stade avancé.
Le critère de jugement principal de l’étude était le pourcentage de patients dans chaque sous-groupe ayant reçu une nouvelle ordonnance pour un ARM. Cela s’est produit chez 29,6 % des patients dont les médecins ont reçu une alerte, chez 15,6 % des patients dont les médecins ont reçu un message mensuel et chez 11,7 % des patients des cabinets témoins. Les analyses statistiques ont montré que les alertes ont entraîné une augmentation significative de 2,53 fois des prescriptions d’ARM, tandis que les messages étaient liés à une augmentation significative de 67% des prescriptions, par rapport aux pratiques de contrôle, a rapporté le Dr Mukhopadhyay, chercheur en services de santé à NYU Langone Health à New York. Parallèlement à son rapport, les résultats ont également paru dans le Journal de l’American College of Cardiology.
Les résultats ont également montré que l’alerte et le message n’avaient aucun impact significatif sur la prescription d’autres classes de médicaments pour HFrEF, par rapport aux témoins. Et l’intervention d’alerte a eu des effets indésirables minimes. Alors que les patients du bras alerte présentaient une augmentation relative significative de 45 % de l’incidence des épisodes d’hyperkaliémie, par rapport aux patients témoins (en raison d’une augmentation absolue de 4,5 % des événements d’hyperkaliémie), le taux d’hyperkaliémie « significative » avec une valeur d’au d’au moins 5,5 mmol/L, est survenue chez 5,0 % des patients du groupe alerte et 5,1 % des patients du groupe témoin.
Les tests de potassium constituent un autre obstacle
Même si les alertes ont considérablement amélioré la prescription d’ARM, 70 % des patients jugés éligibles à l’ARM dans le sous-groupe d’alerte n’ont toujours pas reçu d’ordonnance. Un obstacle supplémentaire spécifique à la prescription d’ARM est le besoin qu’elle déclenche de tests de laboratoire en série pour surveiller les taux de potassium sérique. “Les tests de potassium génèrent un travail supplémentaire en dehors de la visite d’index, qui, avec le risque d’hyperkaliémie, constitue une barrière”, a commenté Lee R. Goldberg, MD, spécialiste de l’insuffisance cardiaque et professeur à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie. “C’est peut-être le prochain aspect sur lequel se concentrer pour améliorer l’adoption de l’ARM”, a-t-il déclaré en tant que commentateur désigné pour le rapport.
« Il ne suffit pas de déclencher un traitement médicamenteux. Nous devons également déclencher des tests de laboratoire appropriés », a noté le Dr Fonarow.
Il a également déclaré que l’approche testée par le Dr Mukhopadhyay pourrait désormais être étendue aux cardiologues ambulatoires. “Il incombe à toutes les personnes impliquées dans les soins aux patients atteints d’échec HFrEF d’expliquer pourquoi un maximum d’efforts n’est pas fait pour déployer” toutes les thérapies médicales dirigées par les lignes directrices pour le trouble.
Les alertes DSE “sont un moyen de combler l’écart de prescription, mais nous avons besoin de plusieurs approches pour que tous les patients éligibles reçoivent un traitement médical conforme aux directives”, a déclaré le Dr Fonarow.
BETTER CARE-HF n’a reçu aucun financement commercial et le Dr Mukhopadhyay n’a rien divulgué. Le Dr Fonarow a été consultant pour AstraZeneca, Amgen, Cytokinetics, Lilly, Merck, Novartis et Pfizer. Le Dr Goldberg a reçu des honoraires personnels d’Abbott, VisCardia et Zoll/Respircardia.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
