La FDA, suivant les conseils de son comité consultatif, conseille aux fabricants de vaccins COVID-19 de reformuler les futurs rappels pour inclure une protection contre les variantes BA.4 et BA.5 Omicron du SRAS-CoV-2. Bien que cette décision n’ait rien de surprenant et puisse sembler superficielle à de nombreuses personnes, il convient de réfléchir au contexte plus large qui sous-tend cette décision.
Le principal moteur de cette recommandation est le fait que la protéine de pointe du SRAS-CoV-2 a considérablement muté loin de sa forme ancestrale, érodant la protection que le vaccin offre contre l’infection. Ce phénomène est devenu extrêmement évident lorsque les variantes immuno-évasives d’Omicron sont apparues, provoquant d’innombrables infections, dont beaucoup chez les personnes vaccinées ou immunisées contre une infection antérieure. Cependant, bien que la protection vaccinale contre l’infection ait été compromise par Omicron, la capacité du vaccin ancestral dirigé contre la souche à conjurer ce qui compte vraiment – maladie grave, hospitalisation et décès – était durable dans tous les cas, sauf le risque élevé.
Cette divergence entre la protection contre les maladies graves et la protection contre les infections a conduit à se demander quelle devrait être la politique ultime en matière de vaccination de rappel. Le renforcement ciblé des personnes à haut risque – pour lesquelles la protection contre les maladies graves doit être renforcée – a toujours eu du sens et a été bien étayé par des preuves. Cependant, stimuler les individus en bonne santé à faible risque avec un vaccin de souche ancestrale pour prévenir de manière transitoire une maladie bénigne n’a jamais été, à mon avis, une politique optimale. L’absorption des rappels parmi les personnes à haut risque est sous-optimale, et je me demande si le message de rappel universel a dilué le message destiné aux personnes à haut risque.
Mais un vaccin mis à jour, ciblé sur les dernières souches d’Omicron, pourrait-il être utile comme rappel dans les groupes à risque plus élevé et plus faible ? De nombreuses questions restent sans réponse.
Stimuler les personnes à haut risque avec le vaccin original protège contre les maladies graves, ce qui soulève la question de savoir quel avantage supplémentaire un vaccin mis à jour apporte. Pour les personnes à faible risque, qui sont peu susceptibles de contracter une maladie grave, un vaccin mis à jour est-il quelque chose qui fournira une protection suffisante contre l’infection pour être considéré comme valable ? Y a-t-il une réduction supplémentaire du risque de COVID-19 au-delà de ce qui est déjà conféré par la vaccination et le rappel avec les vaccins originaux ?
Un facteur important à considérer est la fluidité de la marche variante du SARS-CoV-2. BA.4 et BA.5 seront-ils toujours pertinents à l’automne lorsque des boosters mis à jour seront disponibles ou suivront-ils le chemin de BA.1 et BA.2 ? Quelles que soient les variantes qui prévalent à l’automne, seront-elles des descendants d’Omicron ? Les variantes futures seront-elles telles que la protection dirigée contre BA.4 ou BA.5 est une protection croisée contre eux ?
Dans les données présentées au comité consultatif de la FDA, les preuves ont montré que le vaccin de rappel à base d’Omicron dirigé contre BA.1 a conduit à une augmentation d’environ deux fois des titres d’anticorps neutralisants contre BA.1 par rapport au rappel standard. Comme Paul Offit, MD, et John Moore, PhD, l’ont récemment écrit : « Que signifie en pratique un niveau environ deux fois plus élevé d’anticorps neutralisants ? Un rappel à base d’Omicron est-il suffisamment supérieur au standard pour justifier un changement ?
Il n’y a pas de données cliniques humaines sur les rappels dirigés contre BA.4 ou BA.5 à l’heure actuelle.
Une question supplémentaire à considérer : quel avantage le fait de conserver la version originale du virus dans les boosters apporte-t-il ? Les boosters doivent-ils être bivalents ou monovalents ? Comme Offit et Moore le notent également dans leur excellent commentaire, Pfizer/BioNTech a montré une immunogénicité améliorée avec un rappel monovalent Omicron uniquement par rapport à un rappel bivalent qui contenait également la souche ancestrale. Il existe également des données selon lesquelles l’utilisation d’un vaccin à base de protéines, comme ceux développés par Novavax et Sanofi, comme rappel après une primo-vaccination par ARNm peut être plus bénéfique que le rappel du vaccin par ARNm.
Une question connexe à considérer est de savoir quel est le seuil pour reformuler l’ensemble de la série primaire de vaccins par rapport à la simple reformulation des rappels puisque la souche ancestrale est, à toutes fins utiles, éteinte. Il serait plus efficace que les fabricants ne fabriquent qu’un seul type de vaccin COVID-19.
Étant donné qu’il semble que nous serons dans une course aux armements continue avec le virus et ses mutations de protéines de pointe, l’intérêt de développer un vaccin contre le coronavirus plus largement protecteur ou universel est clair. Même si le vaccin était incapable de cibler tous les coronavirus, ou tous les bêta-coronavirus, ou tous les sarbecovirus mais seulement le SARS-CoV-2 et ses variantes, ce serait une amélioration par rapport à la situation actuelle. Pfizer/BioNTech et le Walter Reed Army Institute for Research (WRAIR) (entre autres) ont fait des progrès considérables sur ce front. De plus, les vaccins administrés par voie nasale qui imitent l’infection naturelle, créent plus d’immunité dans les voies nasales et bloquent potentiellement l’infection plus efficacement pourraient également devenir des outils importants.
En fin de compte, si le renforcement fréquent de l’ensemble de la population – pas seulement des personnes à haut risque – est la politique, les vaccins mis à jour peuvent s’avérer légèrement plus attrayants. Cependant, je ne sais pas à quel niveau de bénéfice clinique contre l’infection s’attendre par rapport aux rappels ordinaires. Comme l’indiquent Offit et Moore, une décision coûteuse et conséquente comme celle-ci devrait être éclairée par autant clinique données que possible. Mais, malheureusement, il n’y en a pas chez l’homme pour les boosters dirigés BA.4/BA.5.
Comme cela a été le cas depuis l’avènement des boosters COVID, les discussions ont été complètement détachées d’une discussion sur les objectifs plus larges avec le SRAS-CoV-2, un virus qui continuera à développer de nouvelles variantes et ne sera probablement jamais éradiqué. Il est peu probable que l’obtention de réponses à certaines des questions clés que moi-même et d’autres avons identifiées soient prioritaires ou intégrées dans la politique vaccinale à court terme.
Amesh Adalja, MD, est un chercheur principal au Johns Hopkins Center for Health Security et un médecin pratiquant les maladies infectieuses, les soins intensifs et les urgences à Pittsburgh.
Divulgations
Adalja a reçu des honoraires de Sanofi pour sa participation à un comité directeur de l’éducation liée au COVID.
