AURORA, COLO. — La maladie de Crohn périanale avec fistule est notoirement difficile à traiter et peut rendre la vie des patients misérable, mais une nouvelle approche mini-invasive impliquant l’injection locale de cellules souches mésenchymateuses est à la fois sûre et, chez une proportion importante de patients, très efficace, selon un chirurgien colorectal.
“C’est un phénotype vraiment débilitant, un éventail de phénotypes”, a déclaré Amy Lightner, MD, de la Cleveland Clinic, lors du congrès annuel Crohn’s & Colitis, un partenariat entre la Crohn’s & Colitis Foundation et l’American Gastroenterological Association.
Bien que certains patients présentent des symptômes minimes, d’autres peuvent nécessiter plusieurs sétons pour faciliter le drainage et la cicatrisation, tandis que d’autres peuvent nécessiter une fistulotomie, un lambeau d’avancement endorectal, une procédure de fistule intersphinctérienne (LIFT), une dérivation ou une proctectomie.
Docteur Amy Lightner
« Pourquoi est-ce si difficile à traiter ? Eh bien, c’est en partie dû au fait qu’il s’agit d’un défaut anatomique, et c’est pourquoi 90 % des patients viendront en salle d’opération et verront leur chirurgien fréquemment. L’autre partie de c’est-à-dire que nous avons des thérapies médicales pour traiter ces fistules, mais elles sont en grande partie inefficaces, car il y a ce défaut anatomique, le trou qui doit être fermé », a déclaré le Dr Lightner.
Jusqu’à 20 % des patients peuvent nécessiter une stomie permanente, et 20 % supplémentaires peuvent nécessiter un détournement fécal temporaire.
Les cellules souches mésenchymateuses (MSC) sont dérivées de la moelle osseuse, des réserves de graisse ou des tissus du cordon ombilical. Contrairement aux cellules souches embryonnaires, qui ont la capacité de se métamorphoser en une multitude d’autres types cellulaires, les cellules souches mésenchymateuses sont des cellules « adultes » différenciées.
Ils agissent en sécrétant des cytokines anti-inflammatoires et en recrutant des cellules immunitaires pour stimuler la réparation et la guérison des tissus. Les cellules sont délivrées dans un cadre ambulatoire peu invasif, et il n’y a aucun risque d’incontinence par rapport à des procédures plus invasives telles que la fistulotomie ou les lambeaux d’avancement.
Efficace et sûr
Les CSM ont été utilisés pour la première fois en Espagne en 2003 pour traiter avec succès une jeune femme atteinte d’une fistule complexe avec cinq voies périanales convergeant vers une fistule recto-vaginale. Les enquêteurs ont injecté une dose unique de 9 x 106 CSM dans le site et la fistule a guéri en 3 mois.
Depuis lors, dans de multiples essais cliniques impliquant plus de 400 patients, l’injection de CSM a entraîné la fermeture de la fistule et une guérison complète en 8 à 12 semaines chez 50 à 85 % des patients, a déclaré le Dr Lightner.
L’effet du traitement est également durable, a-t-elle déclaré, citant les données de l’étude ADMIRE-CD, dans laquelle 51,5 % des patients atteints de la maladie de Crohn et présentant une fistule périanale complexe réfractaire au traitement ont été guéris 24 semaines après l’injection de cellules souches d’origine adipeuse, contre avec 35,6% de témoins. À 1 an de suivi, les taux respectifs de guérison étaient de 56,3 % contre 38,6 %.
Le Dr Lightner a également cité un rapport de cas d’un patient dont la fistule est restée guérie 4 ans après avoir reçu des CSM pour des fistules de Crohn périanales réfractaires.
Bien que les CSM soient dérivées de donneurs sains, elles ne portent pas d’antigènes de surface cellulaire qui déclencheraient une réponse immunitaire destructrice de l’hôte et, à ce jour, aucun essai clinique n’a été signalé sur des infections systémiques ou des complications. Les événements indésirables les plus fréquemment signalés ont été des douleurs au site d’injection chez environ 12 % à 15 % des patients et des abcès périanaux chez 5 % à 13 % des patients, avec des fréquences similaires dans les groupes de traitement et de contrôle.
Le Dr Lightner et ses collègues explorent actuellement d’autres indications pour la thérapie par cellules souches avec des CSM, y compris d’autres phénotypes complexes de fistule, la maladie de Crohn intestinale et la colite ulcéreuse.
Autres approches
Dans une présentation distincte, James D. Lewis, MD, MSCE, de l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie, a parlé de ce qui serait nécessaire pour réaliser un « médical moonshot » dans le but de guérir les maladies inflammatoires de l’intestin (MII), et a abordé les problèmes hématopoïétiques. les greffes de cellules souches comme option potentielle pour les patients atteints d’une maladie chronique, grave et incurable.
L’un de ses patients était une femme dans la soixantaine qui avait reçu un diagnostic de maladie de Crohn sténosante et pénétrante dans la trentaine, la maladie impliquant l’iléon et tout le côlon. Elle avait déjà subi trois résections de l’intestin grêle et une résection partielle du côlon, et n’avait jamais connu de rémission malgré la prise de stéroïdes, d’azathioprine, de méthotrexate, de quatre médicaments anti-TNF, d’ustekinumab (Stelara) et de vedolizumab (Entyvio).
Suite à une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques, elle avait un score endoscopique simple pour la maladie de Crohn (SES-CD) de 0. Son évolution était compliquée par une ischémie à la demande et une lésion rénale aiguë.
Un spécialiste des MII qui n’a participé à aucune des deux études a commenté dans une interview que les CSM et les greffes de cellules souches sont prometteuses pour les MII réfractaires au traitement,
« Les deux approches sont très prometteuses, mais les greffes de cellules souches pour les MII n’ont pas encore été formellement étudiées, donc les données ne sont pas aussi solides, mais il y a des promesses pour l’avenir », a déclaré Berkeley N. Limketkai, MD, PhD, du Université de Californie, Los Angeles.
“Les défis, cependant, sont également la morbidité associée au fait de subir de telles procédures”, a-t-il poursuivi. Les morbidités à court et à long terme associées aux greffes de cellules souches hématopoïétiques peuvent inclure la mucosite ; cystite hémorragique; pancytopénie sévère et prolongée; infection; maladie du greffon contre l’hôte; échec de la greffe ; complications pulmonaires, maladie veino-occlusive du foie; et microangiopathie thrombotique.
Le Dr Limketkai a déclaré qu’au fil du temps, à mesure que les protocoles de greffes de cellules souches dans les MII s’améliorent, les avantages pour certains patients pourraient plus clairement l’emporter sur les risques.
Le travail du Dr Lightner est soutenu par le Leona M. et Harry B. Helmsley Charitable Trust et l’American Society of Colon and Rectal Surgery. Elle a divulgué les honoraires de consultation de Boomerang Medical, Mesoblast Limited, Ossium Health et Takeda Pharmaceuticals USA. Le travail du Dr Lewis est soutenu par des subventions des National Institutes of Health et d’AbbVie, Takeda, Janssen et Nestlé Health Science. Il a également été consultant et membre du comité de surveillance de la sécurité des données pour plusieurs entités. Le Dr Limketkai a révélé avoir consulté Azora Therapeutics.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
