Les données PCSK9i du monde réel dans FH révèlent l’énigme du remboursement

Les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale (HF), en particulier ceux atteints d’HF hétérozygote, voient leurs taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) réduits avec l’évolocumab (Repatha) et maintenus jusqu’à 2 ans, suggèrent les données de l’analyse du monde réel HEYMANS.

Cependant, les résultats, chez plus de 800 patients atteints d’HF, ont montré qu’environ la moitié n’étaient pas déjà sous traitement de fond aux statines lorsqu’ils ont commencé le médicament, malgré des taux de base élevés de cholestérol LDL.

La recherche a été présentée au congrès virtuel 2021 de la Société européenne d’athérosclérose (EAS) le 2 juin.

L’évolocumab est un anticorps monoclonal (mAb) qui inhibe la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9). Il a été démontré dans des essais cliniques qu’il réduisait considérablement les taux de cholestérol LDL lorsqu’il était associé à une statine.

Pour examiner ses performances dans le monde réel, une équipe dirigée par Kausik K. Ray, MD, PhD, a mené la plus grande étude de cohorte à ce jour sur des patients atteints d’HF initiant un inhibiteur de PCSK9 en pratique clinique.

Il a montré qu’au début du traitement, “la grande majorité des patients avaient des taux de cholestérol LDL supérieurs à 4 mmol/L, malgré le fait qu’ils remplissaient… des critères de risque très élevé”, a déclaré Ray, du Centre impérial de prévention des maladies cardiovasculaires, Imperial College de Londres. .

Il a néanmoins déclaré que les réductions obtenues avec l’évolocumab étaient “similaires à ce que nous avons vu dans les essais cliniques”.

“Le véritable défi est maintenant l’initiation et la mise en œuvre de ces traitements”, a ajouté Ray, qui est également président de l’EAS, notant que les niveaux élevés de cholestérol LDL observés au départ “reflètent le seuil de remboursement plus élevé” pour les inhibiteurs de PCSK9.

Développant cela, il a dit theheart.org | Cardiologie Medscape que la faible utilisation des statines dans leur étude et le remboursement sont « interdépendants ». Quoi qu’en disent les directives, “le gardien pour obtenir le médicament est le remboursement”, le critère principal étant le seuil de LDL requis pour le remboursement.

« Comment trouvez-vous un patient avec un taux de cholestérol LDL suffisamment élevé ? » Il a demandé. “Si vous ne tolérez pas les statines, vous êtes plus susceptible d’être au-dessus du seuil de remboursement.”

“Donc, en gros, ce que nous trouvons, c’est que nous relevons les valeurs aberrantes, le LDL extrêmement élevé [patients]”, dans HEYMANS, “plutôt que la grande majorité de la population, ce qui signifie également que… de nombreux patients qui reçoivent ces médicaments reçoivent effectivement une monothérapie par mAb.

“Et si vous faites le calcul et réduisez le cholestérol LDL de près de 60%, vous n’atteindrez toujours pas les objectifs de tout le monde, ce qui renforce essentiellement le fait que vous avez besoin d’une thérapie combinée, idéalement des statines, de l’acide bempédoïque, des agents oraux en faisant plus Les récepteurs LDL et les thérapies dirigées contre PCSK9, les faisant vivre plus longtemps, ce qui permet d’obtenir une réduction de 75 à 80 %, a-t-il ajouté. “C’est ainsi que vous pouvez lier tout cela ensemble.”

La présidente de la session, Jeanine Roeters van Lennep, MD, interniste spécialisée en médecine vasculaire au centre médical Erasmus de Rotterdam, aux Pays-Bas, a déclaré qu’il serait “très intéressant” de voir si différents seuils de remboursement dans différents pays affectaient les niveaux de base de cholestérol LDL. vu à HEYMANS.

Ray a déclaré qu’ils avaient fait cette analyse “et c’est exactement ce que vous voyez”.

Expliquant qu’il existe une “grande variation” dans les seuils de remboursement à travers l’Europe, il a déclaré que, dans les pays avec des seuils plus bas, le cholestérol LDL moyen à l’entrée de l’étude est plus faible et il y a “plus de patients atteignant ce seuil avec un fond oral agent.”

Le résultat est que plus de patients atteignent l’objectif parce qu’ils reçoivent une thérapie combinée, “et c’est le message clé : nous voulons utiliser des thérapies combinées pour atteindre des objectifs plus bas, pour réduire ce risque excédentaire.”

S. Lale Tokgözoğlu, MD, PhD, professeur de cardiologie, Université Hacettepe, Ankara, Turquie, qui n’a pas participé à l’étude, a commenté qu’en général, les développements scientifiques et les lignes directrices fondées sur des preuves ne se traduisent pas suffisamment dans la pratique du monde réel .

Tokgözoğlu, ancien président de l’EAS, a expliqué que c’est particulièrement le cas « depuis que les objectifs de cholestérol LDL sont devenus plus stricts, en particulier pour les patients à très haut risque ».

Elle a dit theheart.org | Cardiologie Medscape que, en dehors des essais cliniques, les patients « ont tendance à être plus âgés, peuvent avoir plus de comorbidités et sont certainement moins adhérents que les patients des essais randomisés. Il est donc important de voir dans quelle mesure nous pouvons atteindre notre objectif avec des interventions dans la vie réelle.

Tokgözoğlu a qualifié les résultats de HEYMANS de rassurants, mais a trouvé le grand nombre de patients ne recevant pas de statines, malgré leur risque élevé, “troublant”, et a souligné que les médicaments “devraient être la première ligne de traitement chez ces patients.

“Les réductions du risque cardiovasculaire que nous constatons dans les essais contrôlés randomisés ne peuvent être atteintes que si les patients atteignent les objectifs recommandés par les directives et y restent”, a-t-elle déclaré.

Recommandations des lignes directrices

Dans sa présentation, Ray a rappelé au public que, chez les patients à très haut risque cardiovasculaire, les directives 2019 de la Société européenne de cardiologie/EAS pour la gestion des dyslipidémies recommandent une réduction d’au moins 50 % du cholestérol LDL non traité et l’ajout d’inhibiteurs de PCSK9 lorsque la cible les objectifs n’ont pas été atteints malgré la tolérance maximale des statines et de l’ézétimibe.

Bien que les essais cliniques aient montré que, lorsqu’ils sont ajoutés à un traitement par statines, les inhibiteurs de PCSK9 sont associés à une réduction des taux de cholestérol LDL d’au moins 50 %, il existe des données limitées sur l’utilisation de ces médicaments en pratique clinique, a-t-il souligné.

Pour approfondir ses recherches, son équipe a utilisé les données de HEYMANS, une étude de cohorte observationnelle multicentrique menée dans 12 pays européens qui incluait des adultes qui avaient commencé l’évolocumab dans le cadre d’une prise en charge clinique après le 1er août 2015.

Ils ont exclu les patients inclus dans une étude interventionnelle sur les inhibiteurs de PCSK9 et ceux qui ont reçu un inhibiteur de PCSK9 disponible dans le commerce dans les 12 semaines suivant le début de l’evolocumab.

Les données ont été recueillies jusqu’à 26 semaines avant le début de l’evolocumab jusqu’à la date de référence du début du traitement dans le cadre de la prise en charge clinique, et jusqu’à 30 mois de suivi.

Sur les 1952 patients inclus dans l’analyse intermédiaire actuelle, dont la limite de données était de juillet 2020, 801 (4 %) avaient une HF : 766 avec une HF homozygote et 35 avec une HF hétérozygote.

Les patients atteints d’HF hétérozygote avaient tendance à être plus jeunes que ceux atteints d’HF homozygote (âge moyen, 55,3 contre 57,2 ans) et étaient plus susceptibles d’être des femmes (54,3 % contre 43,3 %).

Le diagnostic a été confirmé à l’aide des critères du Dutch Lipid Clinical Network dans 40 % de la cohorte, des tests génétiques dans 32 % et des taux de cholestérol LDL dans 19 %. La durée médiane d’exposition à l’évolocumab était de 18,1 mois.

En se concentrant sur les patients atteints d’HF hétérozygote, Ray a souligné que 55,4 % souffraient d’hypertension, 55,1 % prenaient régulièrement de l’aspirine, 46,1 % étaient des fumeurs actuels ou anciens et 21,8 % avaient un indice de masse corporelle supérieur à 30 mg/kg.².

Malgré 73,2 % des patients ayant présenté au moins un événement cardiovasculaire, 44,5 % ne recevaient pas de statine à l’entrée dans l’étude et 43,5 % ne prenaient pas d’ézétimibe, tandis que 33,9 % prenaient une statine avec l’ézétimibe.

Les niveaux médians de HDL-cholestérol de base étaient de 4,3 mmol/L, ce qui, selon Ray, est « bien au-dessus du niveau de référence actuel qui permettrait l’utilisation » d’un inhibiteur de PCKS9.

Néanmoins, dans les 3 mois suivant l’initiation de l’évolocumab, les taux médians de cholestérol LDL ont diminué de 57,0 % par rapport à la valeur initiale, la réduction étant maintenue jusqu’à 24 mois. De plus, un taux de LDL-cholestérol inférieur à 1,4 mmol/L a été atteint chez 55% des patients après l’initiation de l’inhibiteur de PCK9.

Une image similaire a été observée chez les patients atteints d’HF homozygote, avec 57,1 % d’hypertension, 54,3 % de fumeurs actuels ou anciens, 45,1 % prenant de l’aspirine régulièrement et 20,0 % ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 mg/kg.².

Encore une fois, malgré 82,9 % des patients ayant subi au moins un événement cardiovasculaire, 37,1 % ne recevaient pas de statine à l’entrée dans l’étude et 51,4 % ne prenaient pas d’ézétimibe, tandis que 37,1 % prenaient une statine avec ézétimibe.

Les taux médians de LDL-cholestérol ont diminué de 37,8 % dans les 3 mois suivant l’initiation de l’évolocumab, par rapport à 4,28 mmol/L au départ, avec une réduction maintenue pendant toute la période de suivi.

L’étude a été financée par Amgen. Ray déclare des relations avec AbbVie, Aegerion, Akcea, Algorithn, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Cerenis, Cipla, Daiichi Sankyo, Dr Reddy’s, Esperion, Kowa, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi/Regenerapeutics, Silence The Takeda, The Medicines Company, Zuelig Pharma. Tokgözoğlu déclare des relations avec Amgen. Aucune autre relation déclarée.

European Atherosclerosis Society (EAS) 2021Virtual Congress: Abstract 1422. Présenté le 2 juin 2021.

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