L’utilisation d’inhibiteurs de point de contrôle immunitaire pour les patients cancéreux atteints d’une maladie avancée peut être contradictoire et causer plus de tort que de bien, selon une nouvelle étude publiée dans JAMA Oncology.
L’étude, réalisée par Ravi B. Parikh, MD, professeur adjoint d’éthique médicale et de politique de santé et de médecine à l’Université de Pennsylvanie, Philadelphie, est une analyse des données des patients de 280 cabinets d’oncologie communautaires basés aux États-Unis. Il incluait 34 131 patients qui ont reçu un traitement systémique de première intention avec des inhibiteurs des points de contrôle immunitaire (ICI) ou un autre traitement entre janvier 2014 et décembre 2019 pour un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) métastatique ou récidivant, un cancer des cellules urothéliales (UCC). ), le cancer du rein (RCC) ou le carcinome hépatocellulaire (CHC). Les chercheurs ont examiné les résultats de survie entre les patients éligibles pour participer aux essais cliniques et ceux qui ont été jugés inéligibles mais qui ont peut-être quand même reçu des ICI.
Pour les patients présentant un indice de performance médiocre ou un dysfonctionnement organique, la participation à des essais cliniques randomisés pour les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire est largement hors de portée en raison d’un stade avancé de la maladie, mais il n’est pas rare que ces patients soient acceptés dans les essais cliniques, une décision parfois appelée « oncologie du désespoir », ont écrit les auteurs.
Dans cette étude portant sur 34 131 patients, 9 318 ont été considérés comme inéligibles pour participer aux essais cliniques sur les ICI en raison d’une maladie avancée ou d’un dysfonctionnement d’un organe, mais jusqu’à 30 % de ces patients ont été traités avec des ICI par leur médecin en dehors d’un essai clinique. Parikh et ses collègues n’ont trouvé aucune différence de survie globale entre les patients jugés inéligibles pour les essais cliniques, mais ont finalement été traités avec une monothérapie ICI, une thérapie combinée ICI ou d’autres traitements à 12 et 36 mois. En fait, la monothérapie ICI s’est révélée nocive dans les 6 mois suivant le début du traitement.
“Les cliniciens qui s’occupent de patients présentant un mauvais état de performance ou un dysfonctionnement organique doivent être prudents quant à l’utilisation des ICI et peser soigneusement les gains de survie attendus par rapport au potentiel de mortalité précoce et d’effets indésirables”, ont écrit les auteurs. Ils ont découvert que l’efficacité du traitement ICI seul, ou en combinaison avec d’autres traitements, peut être pire chez les patients non éligibles aux essais que chez les patients qui remplissaient les critères des essais cliniques.
Aucun bénéfice de survie n’a été trouvé pour les patients non éligibles à l’essai qui ont été traités par ICI en monothérapie ou en association. Les taux de survie globale étaient similaires à 12 et 36 mois pour les deux groupes de traitement. La survie médiane globale était inférieure à 10 mois, mais 40 % des patients inéligibles aux essais traités par ICI sont décédés dans les 6 mois.
L’utilisation d’ICI pour les patients ayant un indice de performance médiocre s’est avérée être associée à un nombre inférieur d’inscriptions en soins palliatifs, à davantage de décès de patients hospitalisés et à davantage de traitements au cours du dernier mois de vie. “Il est essentiel de s’assurer que les patients vulnérables et non éligibles aux essais ne sont pas exposés à des thérapies non fondées sur des preuves qui pourraient nuire et contredire les objectifs des patients”, ont écrit les auteurs.
Les méfaits du traitement des patients inaptes
L’utilisation d’une monothérapie par inhibiteur de point de contrôle immunitaire chez les patients inéligibles aux essais est préoccupante, ont déclaré les auteurs, car pour les patients atteints d’UCC et de NSCLC, la norme de soins est la chimiothérapie à base de platine. Pour les patients atteints de CHC et de RCC, la norme de soins est la thérapie anti-vasculaire par voie orale du facteur de croissance endothéliale. Des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires peuvent être prescrits dans ces cas pour éviter les effets secondaires associés à d’autres thérapies, malgré le manque de preuves montrant que les ICI sont efficaces dans ces cas.
“Les personnes dont le niveau de performance est médiocre et/ou le dysfonctionnement d’organes sont susceptibles de recevoir des traitements qui pourraient ne pas leur être bénéfiques ou provoquer des effets secondaires disproportionnés”, a déclaré Parikh dans une interview. “L’immunothérapie provoque moins d’effets secondaires dans l’ensemble et est une option attrayante, mais il n’y a pas de bonne preuve de phase 3 que l’immunothérapie présente des avantages dans cette population.
“Les médecins utilisent préférentiellement l’immunothérapie pour les patients inaptes malgré le fait que ces personnes sont généralement exclues des essais cliniques. Les patients non éligibles aux essais – bien qu’ils représentent 30 % de la population cancéreuse – sont différents des patients étudiés dans les essais cliniques. Ils sont généralement plus malades , plus âgés et plus sujets aux effets indésirables du traitement (y compris la mort), Cependant, l’exclusion de ces groupes signifie que nous ne disposons pas de bonnes données sur les traitements qui pourraient bénéficier à ce groupe vulnérable. Ainsi, nous devons généralement extrapoler les résultats de patients en meilleure santé à patients en mauvaise santé qui risquent de leur donner le mauvais traitement », a-t-il déclaré.
Une revue qui a examiné l’immunothérapie chez les personnes âgées a suggéré que, bien que les personnes âgées de 65 ans ou plus représentent la plupart des patients atteints de cancer, elles sont sous-représentées dans les essais cliniques, y compris les études qui ont conduit à l’approbation d’agents d’immunothérapie. Un rapport de 2019 a suggéré que, bien que 11 essais cliniques pivots de phase 3 aient estimé l’activité des ICI dans le CPNPC localement avancé et avancé, chaque essai excluait les patients ayant un indice de performance médiocre.
Essais de phase 3 nécessaires pour les patients à faible performance
Cette étude rétrospective a inclus 34 131 patients (âge médian, 70 ans ; 42 % de femmes) dont 27,3 % avaient un indice de performance médiocre et/ou un dysfonctionnement organique et ont été classés comme inéligibles à l’essai. Les chercheurs ont évalué l’utilisation et les résultats de survie globale après un traitement ICI et non ICI de première intention initié de janvier 2014 à décembre 2019.
Au cours de l’étude, la proportion de patients recevant une monothérapie ICI est passée de 0 % à 30,2 % chez les patients non éligibles à l’essai et de 0,1 % à 19,4 % chez les patients éligibles. Cependant, parmi les patients inéligibles à l’essai, il n’y avait aucune différence de survie globale entre le traitement avec une monothérapie ICI, une thérapie combinée ICI et une thérapie non ICI à 12 et 36 mois.
Parmi les patients non éligibles à l’essai, l’utilisation d’ICI était liée à un risque de décès supérieur de 14 à 19 % au cours des 6 premiers mois après l’initiation de l’ICI, mais à un risque de décès inférieur de 20 % chez ceux qui ont survécu 6 mois après l’initiation de l’ICI. De plus, la thérapie combinée ICI était associée à des dommages précoces potentiels chez les patients non éligibles aux essais.
“Les essais de phase 3 sont absolument nécessaires chez les patients présentant un mauvais état de performance ou un dysfonctionnement organique afin que nous puissions conseiller adéquatement les patients qui ne répondent pas aux attentes des nouvelles thérapies contre le cancer”, a déclaré Parikh.
La cohorte n’incluait que des patients ayant reçu un traitement systémique, ce qui constitue une limitation de l’étude, de sorte que des conclusions ne peuvent pas être tirées quant à l’efficacité du traitement systémique par rapport à l’absence de traitement systémique chez les patients non éligibles à l’essai.
Parikh a signalé un soutien non financier de Flatiron Health, des subventions de Humana, des frais personnels et des capitaux propres de GNS Healthcare et Onc.AI, ainsi que des frais personnels du Cancer Study Group et de Nanology en dehors du travail soumis.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
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