CHICAGO – Un outil d’aide à la décision clinique conçu pour identifier les patients hospitalisés qui ont besoin d’une prophylaxie thromboembolique et intégré dans le dossier de santé électronique d’un hôpital a conduit à une prophylaxie nettement plus appropriée, par rapport aux soins habituels, et a considérablement réduit le taux de thromboembolie sur 30 jours dans un essai randomisé , essai multicentrique avec plus de 10 000 patients.
“C’est la première fois qu’un outil d’aide à la décision clinique change non seulement [thromboprophylaxis prescribing] comportement, mais a également affecté les résultats difficiles. C’est remarquable”, a déclaré l’enquêteur principal Alex C. Spyropoulos, MD, dans une interview.
Même ainsi, des experts extérieurs ont exprimé des inquiétudes quant à certains résultats et à la conception de l’essai.
L’utilisation du calculateur de risque d’aide à la décision pour la thromboembolie dans l’essai IMPROVE-DD VTE a considérablement augmenté l’utilisation d’une thromboprophylaxie hospitalière appropriée à partir de l’admission à l’hôpital d’un pourcentage relatif de 52 %, et a augmenté de manière significative la thromboprophylaxie ambulatoire prescrite à la sortie d’un pourcentage relatif de 93 % dans l’étude. deux paramètres principaux, a rapporté Spyropoulos lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association.
Cette intervention a entraîné une réduction relative significative de 29 % de l’incidence des événements thromboemboliques totaux, veineux et artériels, pendant l’hospitalisation et pendant les 30 jours suivant la sortie.
Les taux absolus d’événements thromboemboliques étaient de 2,9 % chez 5 249 patients traités dans l’un des deux hôpitaux américains qui ont utilisé le calculateur de risque basé sur le DSE et de 4,0 % chez 5 450 patients vus dans l’un des deux autres hôpitaux américains qui ont servi de témoins et où la méthode de soins habituelle a été identifiée. patients qui avaient besoin d’une thromboprophylaxie, a déclaré Spyropoulos, professeur et directeur des services d’anticoagulation et de thrombose clinique pour Northwell Health à New York. Cela comprenait un taux de 2,7 % de thromboembolie veineuse et un taux de 0,25 % de thromboembolie artérielle chez les patients d’intervention, et un taux de 3,3 % d’événements veineux et un taux de 0,7 % d’événements artériels chez les témoins.
Les patients traités dans les hôpitaux qui ont utilisé le calculateur de risque intégré au DSE ont également un taux numériquement inférieur d’événements hémorragiques majeurs pendant l’hospitalisation et le suivi post-sortie de 30 jours, un taux de 0,15 % par rapport à un taux de 0,22 % chez les patients témoins, un différence qui n’était pas significative.
Un “message puissant”
“C’est un message puissant de voir une différence absolue de 1,1% dans le taux de thromboembolie et une tendance à moins de saignements majeurs. Je pense que cela va changer la pratique”, a ajouté Spyropoulos dans l’interview. “La prochaine étape est la diffusion.”
Mais les experts en thromboprophylaxie ont averti que, même si les résultats semblaient prometteurs, les résultats nécessitent davantage d’analyses et d’examens, et l’intervention peut nécessiter des tests supplémentaires avant d’être prête pour une utilisation généralisée.
Par exemple, un résultat inattendu était une augmentation inattendue de 2,1 points de pourcentage de la mortalité toutes causes confondues liée à l’utilisation de l’outil d’aide à la décision. Le nombre total de décès entre l’admission et 30 jours après la sortie est survenu chez 9,1% des patients traités dans les deux hôpitaux qui ont utilisé le calculateur de risque et 7,0% parmi les patients témoins, une différence qui, selon le Dr Spyropoulos, était probablement le résultat de résultats déséquilibrés de COVID -19 infections sans rapport avec l’intervention testée. Le procès s’est déroulé de décembre 2020 à janvier 2022.
Mais attendez – Plus de détails et d’analyses nécessaires
“J’aimerais voir plus d’analyses des données de cet essai”, et “il y a le problème de l’augmentation de la mortalité”, a commenté Gregory Piazza, MD, directeur de la médecine vasculaire au Brigham and Women’s Hospital de Boston, et spécialiste en prévention et prise en charge de la thromboembolie. Il a également souligné la nécessité de plus de détails sur les événements thromboemboliques artériels comptabilisés au cours de l’étude.
Avec plus de détails et une analyse de ces résultats “nous en apprendrons davantage sur le véritable impact” de cette intervention, a déclaré Piazza dans une interview.
“L’augmentation de la mortalité dans le groupe d’intervention peut être due à un traitement et à une prise de décision différentiels et confondants et justifie une enquête plus approfondie”, a commenté Elaine M. Hylek, MD, professeur à l’Université de Boston et discutant désigné pour le rapport. Le biais de sélection peut avoir contribué à cette confusion possible, a noté Hylek.
D’autres limites de l’étude citées par Hylek comprenaient sa dépendance à l’égard de la prise de décision individuelle des cliniciens pour prescrire réellement une thromboprophylaxie, un manque d’informations sur l’adhésion des patients à leur prescription de thromboprophylaxie et un faible taux global de thromboprophylaxie appropriée prescrite aux patients à la sortie. Les taux étaient de 7,5 % chez les témoins et de 13,6 % chez les patients du groupe d’intervention. Pour la prescription au moment de l’hospitalisation, les taux étaient de 72,5 % chez les patients témoins et de 80,1 % chez les patients vus dans les deux hôpitaux ayant utilisé l’outil d’aide à la décision.
L’outil d’évaluation des risques de TEV IMPROVE-DD
L’outil d’aide à la décision clinique testé s’appelle le modèle d’évaluation des risques de TEV IMPROVE-DD, développé sur plusieurs années par Spyropoulos et associés ; ils ont également réalisé plusieurs études de validation. Le modèle comprend huit facteurs qui marquent de 1 à 3 points s’ils sont positifs, ce qui peut totaliser des scores de 0 à 14. Un score de 0 ou 1 est considéré comme un risque faible, 2 ou 3 un risque intermédiaire et 4 ou plus un risque élevé. L’un des facteurs de notation est le résultat d’un test D-dimère, ce qui explique la partie DD du nom.
Les huit facteurs et les attributions de points sont des antécédents de thromboembolie veineuse : 3 points ; thrombophilie connue : 2 points ; paralysie des membres inférieurs : 2 points ; cancer actuel : 2 points ; taux de d-dimères supérieur au double de la limite supérieure de la normale : 2 points ; immobilisé depuis au moins 7 jours : 1 point ; admis aux soins intensifs ou à l’unité de soins coronariens : 1 point ; et âge supérieur à 60 ans : 1 point.
Le développement du calculateur de risque IMPROVE-DD VTE a reçu la majeure partie de son financement de l’Agence américaine pour la recherche et la qualité des soins de santé, et l’outil de risque sera disponible gratuitement pour les hôpitaux et les systèmes de santé via le site Web de l’agence, a déclaré Spyropoulos. Les chercheurs ont conçu le calculateur pour qu’il fonctionne dans n’importe quel produit EHR.
IMPROVE-DD VTE “est un outil très valable et de haute qualité”, a commenté Piazza. “Nous avons utilisé des outils plutôt émoussés dans le passé”, et nous avons particulièrement apprécié l’inclusion des résultats des D-dimères dans le modèle IMPROVE-DD VTE.
“C’est bien d’utiliser un biomarqueur en plus des facteurs cliniques”, a-t-il déclaré. “Un biomarqueur fournit une image plus holistique ; nous ne pouvons pas faire de tests génétiques sur chaque patient.”
Inscription axée sur les patients à haut risque
L’étude s’est déroulée dans quatre hôpitaux universitaires de soins tertiaires du réseau Northwell Health dans la région de New York. Il a recruté des patients âgés de plus de 60 ans hospitalisés pour l’un des cinq diagnostics suivants : insuffisance cardiaque ; insuffisance respiratoire aiguë, y compris maladie pulmonaire obstructive chronique ou asthme ; maladies infectieuses aiguës, y compris COVID-19 ; une maladie inflammatoire aiguë, y compris une maladie rhumatismale; ou accident vasculaire cérébral aigu. L’étude a exclu les patients ayant des antécédents de fibrillation auriculaire, ceux qui utilisaient un anticoagulant à domicile ou ceux qui avaient reçu une anticoagulation thérapeutique dans les 24 heures suivant leur admission à l’hôpital.
La prophylaxie anticoagulante que recevaient les patients dépendait de leur niveau de risque calculé – intermédiaire ou élevé – et du fait qu’ils étaient hospitalisés ou qu’ils recevaient leur congé. Les anticoagulants que les cliniciens pouvaient prescrire comprenaient l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine, le fondaparinux, le rivaroxaban et l’apixaban.
“Nous cherchions depuis longtemps un outil pour les patients médicalement malades qui ressemble au score CHA2DS2-VASc” pour les patients atteints de fibrillation auriculaire. “Ces données puissantes indiquent que nous l’avons maintenant, et le DSE fournit un véhicule pour le mettre en œuvre facilement”, a déclaré Spyropoulos.
L’étude IMPROVE-DD VTE a reçu un financement partiel de Janssen. Spyropoulos a été consultant pour Nayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Pfizer et Sanofi ; conseiller du groupe ATLAS ; et a reçu un soutien à la recherche de Janssen. Piazza a reçu des fonds de recherche de Bayer, BIG/EKOS, BMS, Janssen et Portola. Hylek a été consultant pour Bayer et Ionis et a reçu des honoraires de Boehringer Ingelheim et Pfizer.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
