Les plans Medicare Advantage refusent souvent les soins nécessaires, selon un rapport fédéral

Chaque année, des dizaines de milliers de personnes inscrites à des régimes privés Medicare Advantage se voient refuser les soins nécessaires qui devraient être couverts par le programme, ont conclu les enquêteurs fédéraux dans un rapport publié jeudi.

Les enquêteurs ont exhorté les responsables de Medicare à renforcer la surveillance de ces régimes d’assurance privés, qui fournissent des prestations à 28 millions d’Américains âgés, et ont appelé à une application accrue des régimes comportant un schéma de refus inappropriés.

Les plans Advantage sont devenus une option de plus en plus populaire parmi les Américains plus âgés, offrant des versions privatisées de Medicare qui sont souvent moins chères et offrent un éventail de prestations plus large que les offres de programmes traditionnels gérés par le gouvernement.

L’inscription aux plans Advantage a plus que doublé au cours de la dernière décennie, et la moitié des bénéficiaires de Medicare devraient choisir un assureur privé plutôt que le programme gouvernemental traditionnel au cours des prochaines années.

Le principal groupe professionnel de l’industrie affirme que les gens choisissent Medicare Advantage car « il offre de meilleurs services, un meilleur accès aux soins et une meilleure valeur ». Mais les enquêteurs fédéraux disent qu’il existe des preuves troublantes que les plans retardent ou même empêchent les bénéficiaires de Medicare d’obtenir les soins médicalement nécessaires.

Le nouveau rapport, du bureau de l’inspecteur général du Département de la santé et des services sociaux, a examiné si certains des services rejetés auraient probablement été approuvés si les bénéficiaires avaient été inscrits à l’assurance-maladie traditionnelle.

Des dizaines de millions de refus sont émis chaque année pour l’autorisation et les remboursements, et les audits des assureurs privés montrent des preuves de “problèmes répandus et persistants liés à des refus de services et de paiement inappropriés”, ont constaté les enquêteurs.

Le rapport fait écho à des conclusions similaires du bureau en 2018, montrant que les régimes privés annulaient environ les trois quarts de leurs refus en appel. Les hôpitaux et les médecins se plaignent depuis longtemps des tactiques des compagnies d’assurance, et le Congrès envisage une législation visant à répondre à certaines de ces préoccupations.

Dans son examen de 430 refus en juin 2019, le bureau de l’inspecteur général a déclaré avoir trouvé des exemples répétés de refus de soins pour les services médicaux que les experts en codage et les médecins examinant les cas déterminés étaient médicalement nécessaires et devraient être couverts.

Sur la base de sa conclusion selon laquelle environ 13% des demandes refusées auraient dû être couvertes par Medicare, les enquêteurs ont estimé que jusqu’à 85 000 demandes de bénéficiaires pour une autorisation préalable de soins médicaux avaient été potentiellement refusé à tort en 2019.

Les plans Advantage ont également refusé de payer les réclamations légitimes, selon le rapport. Environ 18 % des paiements ont été refusés malgré le respect des règles de couverture de Medicare, soit environ 1,5 million de paiements pour l’ensemble de 2019. Dans certains cas, les plans ont ignoré les autorisations préalables ou d’autres documents nécessaires pour justifier le paiement.

Ces refus peuvent retarder ou même empêcher un bénéficiaire de Medicare Advantage d’obtenir les soins nécessaires, a déclaré Rosemary Bartholomew, qui a dirigé l’équipe qui a travaillé sur le rapport. Seule une infime partie des patients ou des prestataires tentent de faire appel de ces décisions, a-t-elle déclaré.

“Nous craignons également que les bénéficiaires ne soient pas conscients des obstacles les plus importants”, a-t-elle déclaré.

Kurt Pauker, un survivant de l’Holocauste de 87 ans à Indianapolis qui souffre de problèmes rénaux et cardiaques qui compliquent ses soins, est inscrit à un plan Medicare Advantage vendu par Humana.

Malgré les recommandations des médecins de M. Pauker, a déclaré sa famille, Humana a refusé à plusieurs reprises l’autorisation d’une rééducation hospitalière après une hospitalisation, affirmant qu’il était parfois en trop bonne santé et parfois trop malade pour en bénéficier.

En mars dernier, après avoir subi une opération à la hanche, M. Pauker a de nouveau été informé qu’il n’était pas admissible à une réadaptation pour patients hospitalisés mais qu’il serait renvoyé dans un centre de soins infirmiers qualifié pour récupérer, a déclaré sa famille.

Lors de son précédent séjour dans un centre de soins infirmiers qualifié, il a reçu peu de physiothérapie ou d’ergothérapie, a déclaré la famille. Il a jusqu’à présent perdu ses recours et ses proches ont choisi de payer les soins à titre privé tout en continuant à poursuivre son affaire.

Les gens « devraient savoir ce qu’ils renoncent », a déclaré David B. Honig, avocat spécialisé dans le domaine de la santé et gendre de M. Pauker. Les personnes qui s’inscrivent à Medicare Advantage renoncent à leur droit de demander à un médecin de déterminer ce qui est médicalement nécessaire, a-t-il déclaré, plutôt que de laisser l’assureur décider.

Humana, qui a annoncé mercredi de solides revenus, a déclaré qu’elle ne pouvait pas commenter spécifiquement le cas de M. Pauker, citant les règles de confidentialité. Mais l’assureur a noté qu’il était tenu de suivre les normes établies par les Centers for Medicare et Medicaid Services.

“Bien que l’expérience et les besoins de chaque membre soient uniques, nous nous efforçons de fournir une couverture santé qui correspond à ce que nous pensons que CMS exigerait dans chaque cas et aide nos membres à atteindre leur meilleure santé”, a déclaré Humana dans un communiqué.

Les responsables de Medicare ont déclaré dans un communiqué qu’ils examinaient les conclusions pour déterminer les prochaines étapes appropriées, et que les plans dont les violations répétées seraient répétées seraient passibles de sanctions croissantes.

L’agence “s’engage à garantir que les personnes bénéficiant de Medicare Advantage aient accès en temps opportun aux soins médicalement nécessaires”, ont déclaré des responsables.

Le gouvernement fédéral verse aux assureurs privés un montant fixe par patient Medicare Advantage. Si le choix du patient en matière d’hôpital ou de médecin est limité et s’il est encouragé à obtenir des services moins coûteux mais efficaces, l’assureur a tout à gagner.

Dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle, les hôpitaux et les médecins peuvent être incités à surtraiter les patients car ils sont payés pour chaque service et test effectué. Mais le paiement fixe accordé aux régimes privés fournit “l’incitation potentielle aux assureurs à refuser l’accès aux services et au paiement dans le but d’augmenter leurs profits”, conclut le rapport.

Le Dr Jack Resneck Jr., président élu de l’American Medical Association, a déclaré que les refus des plans s’étaient généralisés. L’organisation a fait pression sur les législateurs pour imposer des règles plus strictes.

L’autorisation préalable, destinée à limiter les traitements très coûteux ou non éprouvés, s’est “étendue bien au-delà de son objectif initial”, a déclaré le Dr Resneck. Lorsque les patients ne peuvent pas obtenir l’approbation d’une nouvelle ordonnance, beaucoup ne la remplissent pas et ne le disent jamais au médecin, a-t-il ajouté.

Les appels finissent par alourdir injustement les patients et prennent souvent un temps précieux, ont déclaré certains médecins.

“Nous sommes en mesure d’inverser cela de temps en temps”, a déclaré le Dr Kashyap Patel, spécialiste du cancer qui est directeur général de Carolina Blood and Cancer Care et président de la Community Oncology Alliance. Mais ses efforts pour «se battre comme un faucon» pour obtenir des approbations pour les soins qu’il recommande lui laissent également moins de temps pour s’occuper des patients, a-t-il ajouté.

Les refus les plus fréquents trouvés par les enquêteurs comprenaient ceux pour les services d’imagerie comme les IRM et les tomodensitogrammes. Dans un cas, un plan Advantage a refusé d’approuver une IRM de suivi pour déterminer si une lésion était maligne après avoir été identifiée par une tomodensitométrie antérieure parce que la lésion était trop petite. Le régime est revenu sur sa décision après un appel.

Dans un autre cas, une patiente a dû attendre cinq semaines avant d’obtenir une tomodensitométrie pour évaluer son cancer de l’endomètre et déterminer un traitement. De tels soins retardés peuvent affecter négativement la santé d’un patient, note le rapport.

Mais les plans Advantage ont également refusé les demandes d’envoi de patients se remettant d’un séjour à l’hôpital dans un centre de soins infirmiers qualifié ou un centre de réadaptation lorsque les médecins ont déterminé que ces endroits étaient plus appropriés que de renvoyer un patient à la maison.

Un patient souffrant d’escarres et d’une infection cutanée bactérienne s’est vu refuser un transfert vers un centre de soins infirmiers qualifié, ont découvert les enquêteurs. Un patient à haut risque se remettant d’une intervention chirurgicale pour réparer une fracture du fémur s’est vu refuser l’admission dans un centre de réadaptation, bien que les médecins aient déclaré que le patient devait être sous la supervision d’un médecin.

Dans certains cas, les enquêteurs ont déclaré que les règles de Medicare – comme si un plan peut exiger qu’un patient subisse une radiographie avant de passer une IRM – devaient être clarifiées.

Les plans peuvent utiliser leurs propres critères cliniques pour juger si un test ou un service doit être remboursé, mais ils doivent offrir les mêmes avantages que l’assurance-maladie traditionnelle et ne peuvent pas être plus restrictifs dans le paiement des soins.

Les enquêteurs ont exhorté les responsables de Medicare à renforcer la surveillance des plans Advantage et à fournir aux consommateurs “des informations claires et facilement accessibles sur les violations graves”.