La loi No Surprises a entraîné des conséquences inattendues sur les pratiques des médecins, qui pourraient en fin de compte nuire aux patients, ont déclaré les médecins et les défenseurs des droits des patients lors d’une conférence de presse. audition du comité des voies et moyens de la Chambre cette semaine.
Ce qui était censé être une victoire majeure pour les patients et les prestataires a plutôt conduit certaines pratiques à lutter pour rester à flot – et les patients ont perdu l’accès aux soins, a déclaré le président du comité, le représentant Jason Smith (R-Mo.)
En vertu de la loi, les patients qui reçoivent des factures médicales surprises ne sont tenus de payer que ce qu’ils auraient pour une quote-part ou une franchise en réseau. S’il y a un différend entre le régime d’assurance maladie et le prestataire concernant le paiement, il est réglé par arbitrage, moyennant des frais de 350 $.
Smith et d’autres membres du comité ont fait valoir que les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) avaient raté la promulgation de la loi en ignorant « l’intention du Congrès » dans son élaboration de règles.
“Cela a créé un processus de règlement des différends biaisé qui a obligé les prestataires de soins médicaux à payer davantage pour participer à un processus qui les oblige souvent à accepter des paiements artificiellement bas, sans aucune garantie d’exécution”, a-t-il déclaré.
En raison d’une réglementation défectueuse, les temps d’attente aux services d’urgence ont doublé depuis 2020 et la mise en œuvre des règles a « aggravé une pénurie de personnel existante », laissant certains hôpitaux menacés de fermeture, avec 600 hôpitaux ruraux risquant actuellement de fermer, a-t-il noté. . “Laissées inchangées, ces règles fédérales continueront de réduire l’accès à des soins de qualité.”
Lorsque la loi No Surprises a été adoptée pour la première fois, Seth Bleier, MD, de la Wake Emergency Physicians Professional Association (WEPPA), un cabinet appartenant à des médecins à Raleigh, en Caroline du Nord, ne s’attendait pas à ce que le projet de loi ait un impact sur sa pratique. À l’époque, WEPPA était en réseau avec tous les principaux assureurs de la région.
Mais peu de temps après que la loi soit entrée en vigueur, son cabinet et d’autres dans la région ont reçu une lettre d’un assureur exigeant des réductions significatives des tarifs contractés, a déclaré Bleier. S’ils refusaient, l’assureur menaçait de forcer les cabinets à sortir du réseau.
Bien que WEPPA ait finalement conservé ce contrat, deux autres payeurs ont mis fin à leurs contrats avec son cabinet. Le problème, a déclaré Bleier, est que le mécanisme principal permettant de résoudre les problèmes de paiement entre les cabinets et les assureurs – le processus indépendant de résolution des litiges (IDR) – est « pratiquement inaccessible » pour un petit cabinet.
“Nous ne pouvons pas nous permettre de contester chaque sous-paiement alors que la partie non remboursable des frais d’arbitrage est de 50 dollars, bien moins de 350 dollars”, a-t-il déclaré. De plus, le manque d’exécution signifie qu’une décision rendue en faveur du prestataire ne constitue pas une garantie de paiement de la part de l’assureur.
“Ainsi, même lorsque nous gagnons une affaire IDR, nous perdons effectivement en raison des frais qui y sont associés, et nous ne sommes pas payés par la suite”, a-t-il ajouté.
Bleier a soutenu que si les conditions persistent, la WEPPA « pourrait être contrainte de réduire considérablement les heures de travail, de supprimer des postes, voire même de retirer des contrats dans certains hôpitaux ».
Un autre témoin, Jim Budzinski, MBA, vice-président exécutif et directeur financier du WellStar Health System à Marietta, en Géorgie, a déclaré que le processus de résolution des litiges « brisé » est le plus grand défi juridique auquel son système de santé est confronté.
Comme Smith, Budzinski a déclaré qu’un assureur national menaçait de mettre fin à un contrat de plus de 20 ans si WellStar n’acceptait pas une réduction de 20 % du paiement, soit l’équivalent d’une perte de 4 milliards de dollars sur une décennie. En fin de compte, le système de santé a résolu le problème, mais dans le compromis, Budzinski a estimé qu’il perdrait 1 milliard de dollars au cours des 10 prochaines années.
Actuellement, les entités IDR ont émis des déterminations pour seulement 7 % des 8 000 demandes de WellStar ; cependant, le remboursement total estimé pour toutes les demandes s’élève à plus de 40 millions de dollars, a déclaré Budzinski. “A ce rythme-là, il faudra plus de 20 ans pour résoudre toutes nos demandes en suspens.”
Le processus d’arbitrage peut-il être corrigé ?
Le représentant David Kustoff (R-Tenn.) a demandé à Bleier comment il aimerait idéalement voir ces problèmes de paiement résolus.
Bleier a déclaré que l’application du montant du paiement admissible (QPA) — généralement le taux contractuel médian pour le même service ou un service similaire dans une certaine région géographique — est nécessaire pour que les paiements soient calculés correctement et pour que la décision de l’arbitre garantisse que les paiements sont adressées aux prestataires et aux hôpitaux de manière appropriée.
La loi a besoin de « quelques mordants », a-t-il déclaré. Bien qu’il ne puisse pas citer de « prix », il a noté que « il faudrait qu’il soit important, j’imagine ».
Il a ajouté que des frais d’arbitrage non remboursables de 350 $ représentent beaucoup pour un petit cabinet, mais ne signifieraient pas grand-chose pour un grand assureur.
Le représentant Greg Murphy, MD (RN.C.) a cité des exemples de médecins dont les paiements ont été retardés de 8 ou 9 mois et ont été exclus des réseaux des régimes, pour ensuite être autorisés à y revenir s’ils acceptaient des tarifs considérablement inférieurs.
“Attendez-vous simplement que les cabinets fassent faillite ? Parce que c’est ce qui s’est passé”, a-t-il déclaré.
Des préoccupations concernant le processus IDR ont également fait surface au cours de l’audience.
En août, CMS a suspendu le processus IDR après une Un juge du Texas a statué que certains éléments du règlement étaient illégaux. En 2021, la Texas Medical Association a poursuivi le HHS, affirmant que les règles d’arbitrage de l’agence avantagent injustement les assureurs.
Interrogé sur ce qui se passera lors de la réouverture du portail des litiges, James Bobeck, président du Service fédéral d’audience et d’appel, a déclaré que le personnel de l’entreprise était “prêt” à faire face au “tsunami” attendu de dossiers et que le groupe avait investi dans sa gestion des dossiers. systèmes pour aider à rationaliser les processus.
Les ambulances terrestres devraient-elles être exemptées ?
Les législateurs se sont également affrontés sur la question de savoir si les ambulances terrestres devaient être incluses dans la législation.
La représentante Carol Miller (RW.Va.) a fait valoir que les ambulances terrestres de son État sont souvent exploitées par de petites entreprises qui disposent de peu de ressources et ont du mal à garder leurs portes ouvertes. Certains régimes d’assurance tentent actuellement d’obliger ces compagnies à s’engager dans le processus IDR « coûteux et long », même si elles sont exemptées de la loi, a-t-elle déclaré.
“Je suis consternée que CMS n’ait pas publié la clarification écrite qui permettrait de résoudre cette confusion”, a-t-elle ajouté.
La représentante Suzan DelBene (D-Wash.) a rétorqué que l’exclusion des ambulances terrestres de la loi représente une « lacune critique dans notre cadre de protection des consommateurs ». À Washington, la « grande majorité » des factures surprises sont liées aux ambulances terrestres, a-t-elle déclaré, citant le Bureau du commissaire aux assurances de l’État de Washington.
Une personne bénéficiant d’une assurance privée peut se voir facturer une quote-part et une participation aux coûts de 500 dollars en moyenne, et plus près de 1 000 dollars si le service est considéré comme non urgent, a-t-elle noté.
DelBene a demandé à Diane Spicer, JD, avocate superviseure des Community Health Advocates de la Community Service Society de New York, son point de vue sur la question.
Alors que la propre loi de l’État de New York inclut des protections pour les patients concernant la facturation surprise des ambulances terrestres, son organisation reçoit toujours « un certain nombre d’appels » de patients assurés par le gouvernement fédéral pour des factures hors réseau, a déclaré Spicer.
« Il est difficile pour eux de comprendre pourquoi leur régime ne paie pas et cela les dissuade d’aller aux urgences et d’obtenir des soins lorsqu’ils en ont besoin », a-t-elle noté.
