Le raccourcissement de la durée de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) et la poursuite d’un inhibiteur de P2Y12 seul après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ont été associés à un taux similaire d’événements ischémiques mais avec moins de saignements que la DAPT prolongée après 3 ans de suivi dans le SMART -Essai CHOIX.
“Les résultats actuels du suivi prolongé de l’essai SMART-CHOICE étayent les preuves d’une stratégie de suppression de l’aspirine avec une utilisation indéfinie de l’inhibiteur P2Y12 après une utilisation minimale de DAPT chez les patients ayant subi une ICP”, ont déclaré les enquêteurs, avec l’auteur principal Ki Hong Choi, MD, Division de cardiologie, Département de médecine, Centre médical Samsung, École de médecine de l’Université Sungkyunkwan, Séoul, Corée, conclut.
Les résultats à 3 ans de l’étude ont été publiés en ligne le 28 septembre dans JAMA Cardiologie.
Les auteurs expliquent que bien que la bithérapie avec de l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12 après une ICP avec un stent à élution de médicament soit cruciale pour réduire le risque d’événements ischémiques, elle soulève des inquiétudes quant au risque accru de saignement, et la stratégie antiplaquettaire après une ICP passe actuellement à réduire la durée de DAPT.
Plusieurs études randomisées récentes ont systématiquement montré qu’une courte durée de DAPT (1 à 3 mois) suivie d’une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 avait des effets de protection contre l’ischémie comparables à ceux d’une DAPT de plus longue durée, et qu’elle était associée à un risque significativement réduit d’événements hémorragiques chez patients qui ont subi une ICP, notent-ils. Cependant, ces études n’ont jusqu’à présent rapporté que des résultats à 1 an et les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles.
L’essai SMART-CHOICE a comparé deux stratégies antiplaquettaires ― 3 mois de DAPT suivi d’une monothérapie à long terme par un inhibiteur de P2Y12 (principalement avec du clopidogrel) ou d’une DAPT prolongée pendant 12 mois ou plus ― chez 2 993 patients ayant subi une ICP avec un stent à élution de médicament. Les résultats à 12 mois ont montré un taux similaire d’événements ischémiques avec les deux stratégies, mais un taux de saignement plus faible dans le groupe ayant reçu une DAPT raccourcie.
Les enquêteurs de SMART-CHOICE rapportent maintenant les résultats à 3 ans montrant des résultats similaires.
À 3 ans, le critère d’évaluation principal, composé de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde (IM) ou d’accident vasculaire cérébral, s’était produit chez 6,3 % du groupe DAPT raccourci et 6,1 % dans le groupe DAPT prolongé, ce qui donne un risque relatif de 1,06 (IC à 95 %, 0,79 – 1,44).
Mais dans le groupe DAPT raccourci, le risque de saignement a été réduit. Des saignements de types 2 à 5 du BARC (Bleeding Academic Research Consortium) étaient survenus chez 3,2 % du groupe DAPT raccourci et dans 8,2 % du groupe DAPT prolongé (HR, 0,39 ; IC à 95 %, 0,28 – 0,55). Des hémorragies majeures, types BARC 3 à 5, sont survenues chez 1,2 % du groupe DAPT raccourci et chez 2,4 % du groupe DAPT prolongé (HR, 0,56 ; IC à 95 % 0,31 – 0,99).
Les analyses repères entre 3 mois et 3 ans et les analyses per protocole ont montré des résultats cohérents.
Les chercheurs soulignent qu’il s’agit du premier essai à rendre compte de l’innocuité et de l’efficacité à long terme de la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 en tant que traitement d’entretien à long terme pour les patients stables traités par ICP.
“Surtout compte tenu du fait que la DAPT prolongée a considérablement réduit les risques d’événements ischémiques par rapport à la monothérapie à l’aspirine dans quelques essais, la comparaison entre la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 et la DAPT prolongée pour les événements ischémiques récurrents sur une période plus longue au-delà d’un an est d’une grande importance”, disent-ils.
Ils citent deux autres essais ― HOST-EXAM et GLOBAL LEADERS ― qui ont montré que la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 était supérieure à la monothérapie par aspirine pour prévenir à la fois les événements ischémiques et hémorragiques pendant la période d’entretien à long terme après l’ICP.
“En combinant les résultats de l’étude actuelle, l’essai HOST-EXAM et l’analyse historique de l’essai GLOBAL LEADERS, la monothérapie à long terme par l’inhibiteur P2Y12 après une période minimale de DAPT pourrait être l’option la plus fiable parmi la monothérapie à l’aspirine, la monothérapie P2Y12 et DAPT prolongé pour le traitement d’entretien après stabilisation des patients ayant subi une ICP avec un DES de génération actuelle », concluent-ils.
Ils notent que les directives de l’American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions pour la revascularisation de l’artère coronaire recommandent un traitement plus court de DAPT suivi d’une monothérapie P2Y12 comme indication de classe IIa. La recommandation est basée sur les résultats de cinq grands essais cliniques randomisés, dont SMART-CHOICE, TWILIGHT, STOPDAPT-2, TICO et GLOBAL LEADERS.
“Les résultats actuels du suivi prolongé de l’essai SMART-CHOICE étayent les preuves d’une stratégie d’abandon de l’aspirine avec une utilisation indéfinie de l’inhibiteur P2Y12 après une utilisation minimale de DAPT chez les patients ayant subi une ICP”, déclarent-ils.
Ils soulignent que deux autres essais, A-CLOSE chez les patients à haut risque et SMART-CHOICE III, seront utiles pour confirmer ces résultats.
Inhibiteur P2Y12 en monothérapie “Concept attractif”
Dans une note de l’éditeur, Ajay Kirtane, MD, Columbia University Irving Medical Center/New York–Presbyterian Hospital, New York, et Roxana Mehran, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai and the Cardiovascular Research Foundation, New York, notent que les directives actuelles recommandent 3 à 6 mois de DAPT après l’ICP avec des stents à élution médicamenteuse de la génération actuelle chez les patients stables et 6 à 12 mois ou plus pour ceux atteints de syndromes coronariens aigus. Pour les patients à haut risque de saignement, des durées de DAPT encore plus courtes peuvent être envisagées au cas par cas.
Historiquement, le composant du DAPT soumis aux décisions d’arrêt était l’inhibiteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), mais des essais plus récents ont exploré plus avant si l’arrêt du composant aspirine du DAPT pouvait atténuer les saignements tout en préservant l’efficacité anti-ischémique.
Les éditorialistes expliquent que le concept de monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est attractif car il peut optimiser les effets antiplaquettaires grâce à un seul agent qui peut éviter la toxicité gastro-intestinale de l’aspirine ainsi que l’augmentation des saignements qui accompagnent le peignage de plusieurs agents antithrombotiques.
Ils suggèrent que les résultats à long terme de l’essai SMART-CHOICE “devraient amener les cliniciens à envisager une stratégie de monothérapie après une courte période de DAPT comme une stratégie viable pour atténuer le risque de saignement”, bien qu’ils soulignent également que SMART-CHOICE était sous-alimentés pour évaluer rigoureusement les différences ischémiques, la prudence est donc de mise.
“Pour les patients les plus à risque d’événements ischémiques récurrents, le rôle de la poursuite du DAPT est toujours une option, mais ces données (et d’autres essais cohérents) donnent aux cliniciens plus d’options pour poursuivre des décisions de traitement individualisées”, écrivent-ils.
“Pour certains, le domaine en constante évolution de la thérapie antiplaquettaire post-ICP a fourni trop de choix, ce qui peut parfois être vertigineux. Pour nous, chaque patient est différent, et un examen réfléchi fondé sur des preuves est de plus en plus possible pour bon nombre de nos décisions de traitement. “, concluent-ils.
L’étude SMART-CHOICE a été soutenue par des subventions sans restriction de la Société coréenne de cardiologie interventionnelle, Abbott Vascular, Biotronik et Boston Scientific.
JAMA-cardiol. Publié en ligne le 28 septembre. Résumé, NDLR
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